中医师也常搞错的组合脉象，这篇文章帮您梳理后一目了然
作者：唐蜀华, 方祝元, 陈晓虎。
笔者在长期临床及带教中，发现部分中医师由于缺乏经验或忽视脉诊，不能准确反映或表达脉象，以致影响整体的辨证施治。客观上，一是限于古代的历史条件，前人未能将所有的概念统一规范，各执一说；二是虽有统一概念，但缺乏客观量化检测手段，从而影响某些单一脉象(单纯从某一特性给予界定内涵)的客观判定。此外，要强调指出的是：由于医者主观上对单一脉象的概念混淆，导致组合脉的逻辑错误。如濡弱、虚弱、虚数、虚细、缓滑等屡见于病案，甚至出于资深医师之手，值得引起重视。本文结合个人体会，从组合脉的几种常见问题，浅议如下：
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从中医诊断教科书所列的范围看，中医脉象的内涵界定大致有六种因紊
1.1 频率快慢从一息十至(约180次/分)的浮合脉开始，脱、极、疾、数、平(缓)、迟、损、败，直至二息一至(<10次/分)的夺精脉，都是以频率的快慢程度为特定背景的，它比较明确，有一定的计量标准：从调息到钟表计时。
1.2 脉动节律如古人早就提出时有歇止且有一定周期的称代脉，还有不规则歇止的促、结脉，短时间内频率忽快忽慢的乍疏乍密脉；一些极不规则的脉律，尤其是临终前易见的真脏脉，如雀啄、虾游等怪脉。脉律的异常与心律失常关系十分密切，现代用脉波图及/或心尖搏动图、心电图、动态心电图，可作重要参考。由于手段的进步，现在对于脉律异常的认识显然更丰富和准确了。
1.3 脉力强弱如虚、实脉等。这些脉在一定程度上可以用脉波图的振幅高低来衡量。脉波振幅的高低则与心脏的搏动力量、每搏的排血量、血管的充盈度、血压、脉压等因素的变化有关，而这些因素也都是可以量化检测的。
1.4 脉管张力高低如弦、紧、软(缓)等，弦脉“指下坚挺”，紧则“如切紧绳”，软(缓)则指下松软。这些脉象主要与挠动脉血管的硬度或弹性有关，而硬度、弹性又与血管壁的结构、舒缩状态、血容量、局部血流量等有关。
1.5 脉形特点如微、细、小、大以及长、短等脉。从理论上说应是脉搏波与诊指接触面横径与纵径的大小标志。前者可能与局部血管管径粗细、舒缩状态、血容量及局部血流量、心脏的搏动力等有关；后者是否与局部解剖结构的特点有关尚不清楚。
1.6 指法特点医生诊脉主要有按、举、寻之分。如“举之有余、按之不足”名日浮脉；“按之有余、举之不足”谓之沉脉，沉之甚即伏脉。此类脉象可能与挠动脉血管埋藏的深浅以及血管的舒缩状态有关。
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廿八脉中有近三分之一反映二种以上属性
如濡脉包含浮、细、柔软等；涩脉则具迟、细、短、参伍不调等多种特性。患者的脉象往往可涉及若干特性的变化，故脉象的描述也经常以组合名称表达，单一属性的脉称是组合脉象的基础，前者的概念稍有含糊，后者即易于产生矛盾。如：
2.1 常见有逻辑错误者：如濡、散、革脉已特定赋与浮的内涵，而牢、伏、弱脉则寓有沉的因素，故不可互配，当然更不可与明确相反的“沉”、“浮”脉称共存。又如虚脉不仅是脉力弱，还有浮、大、迟之义，故虚脉与沉、细、小、数是不能为伍的。弱脉与虚脉，虚脉与濡脉，看似类同，但沉、浮有别，大小两分，实不相容。又如滑与缓，不仅至数有别，且缓脉柔软，滑者“如珠走盘”而非“皮球走盘”，饱满而带有“挺指”之义，故缓滑绝不能相联。……
2.2 有属不必要的重复组合者：如弱小、濡细等，因弱脉、濡脉已有细小的含义，故濡细、弱小不啻画蛇添足。又如虚大、虚迟等脉，亦见有联举者，甚或出于资深医生，其误点实雷同。
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讨论
3.1 关于相反属性的脉象可否并联的问题。
从逻辑说，在同一瞬间、同一部位，相灵反属性的脉象自然不可能同存。但还有一些问题需要理清：如有些脉象在一瞬间即可存在及反映，而脉的频率、节律等属性则需要观察一定的时间才能判断。诊脉通常达几分钟或十几分钟，绝大多数病人的脉象是相对恒定的。但临床在少数病人身上，就在医生观察的短时间内确可表现相反的脉象：如频率时快时慢的“乍疏乍密脉”；脉力强弱变化无定的“时强时弱脉”，或有规则的“强弱交替脉”；或有规则歇止与不规则歇止交替的“时结时代脉”；或毫无规则，多种相反脉杂陈的怪脉等。尽管如此，笼统地将“迟数”、“虚实”、“结代”甚至“浮沉”等相并列是不妥的，要反映相反脉象是不同时间段的表现，应标以“乍……乍……”、“时……时……”、“……交替”等为当。一般而言，反映脉管张力、指法特点的相反脉象组合极为罕见。
此外，不同部位如左、右手，寸、关，尺在脉力、脉管张力、脉形、指法特点方面可有不同表现，这是可以理解的，但脉象的频率、节律等特点似不应有二分天下。
3.2 关于邻近脉象的联称问题。
笔者认为是合乎情理的。如反映脉象频率偏快的疾数脉，偏慢的迟缓脉；反映脉形粗细的：洪大脉、细小脉、细微脉等，尽管彼此的概念有一定区别，但它们毕竟十分接近。一方面病人实际可以出现介于两者之间的情况；另一方面医者在实际诊察中，未借助或无法借助客观的计量仪器，在一定范围内存在“模糊”概念，也是应当允许的。
3.3 关于文字歧义问题。
如缓脉的“缓”字既可作徐缓解，又可作弛缓、柔软解，故缓脉之义，兼有上述内涵。但若与弦脉组合时，作徐缓解可以允许，若作弛缓解则不通。临床尤其老年人脉管张力弦而至数缓者不在少数，而脉象在一息四至左右(约60~72次/分)又无其它专名可以取代，故笔者建议将廿八脉中的缓脉只保留“至数”的单一含义，庶可维持“弦缓”脉的合理性。弛缓一义可专属“软脉”(《四诊抉微》将软脉等同濡脉，笔者以为不可。软是单一属性的脉象，而濡脉则是组合脉象，即软而浮细。故不必因古人之说而自囿。)又如“小弦、“小滑”一类脉象学人屡见不鲜(笔者曾对本院门诊病历进行过粗略统计，发现细、小、弦、滑四类几占90%)，小脉之多因其既有细小之义，又有“稍”、“略”之义，在组成“小滑”、“小弦”的组合脉时即易生发歧义，从而影响辨证主病的准确性。按廿八脉规范，只有细小意义的小脉，但弦脉本身如按“丝弦”，已有“小”义，故“小弦”作“细弦”之说实可省略。笔者建议，为避免歧义，脉形之性可废“小”而一律以“细”名，凡见“小”者一概专属“稍”意。
3.4 关于寓有特定含义的脉名范围问题。
具有特定含义的脉名按教科书沿用李中梓等人之旨凡廿八种(多为单字名)，但临床脉象的变化十分复杂，廿八脉尚远不足以概，这就产生了组合脉(一般2~4个字)。但有时从现成的单一脉象中仍找不到合适的组合基础，或简单的凑合仍不足以反映真象，此时便产生了要用一般语词直接描述或形容(习惯多在4个或4个字以上)的问题。如“乍疏乍密、时强时弱”脉即属此类。笔者发现，某些组合脉的逻辑错误，正在于医生将特定含义的脉名与一般形容词相混淆，如虚脉与弱脉本是二类不同概念的专用脉名，但有的医者将“虚弱”作为一般形容词用于对脉象的白描，只往意了脉力，而忽略了它们的特定含义，以致出现了浮沉兼容的矛盾，故专有脉名的范围必须进一步明确，从而规定在使用一般形容词时应避免与专用脉名相重叠。
以上问题，
有待进一步讨论，
并加以规范、统一。