姚梅龄脉诊班十年记——脉诊的价值（二）
对判断疾病的基本性质以及预后起总把关作用
脉象常常可以让我们对患者所患疾病的严重程度乃至顽固程度，有一个基本的了解；在此基础上，脉象还可以判断该病变的预后，即常可以帮助医生预断该病证是趋向痊愈还是恶化、或向何处恶化？甚至预判是生还是死！甚至判断其可能什么时候死，而且这种依据脉象的判断常常较为可靠。
我也可以通过举例来阐述。
董某，女，54岁。2006年2月18日初诊。
主诉：05年10月始视物模糊，经某眼科医院检查发现血糖20.03mmol/L，诊断为Ⅱ型糖尿病视网膜病变，予皮下注射胰岛素治疗。患者早在05年11月底，即开始出现下肢浮肿，诊断为糖尿病性肾病，予以消炎、输血等治疗。一周后，下肢浮肿缓解不明显，予以白蛋白治疗，下肢浮肿虽暂时消失，但此后却反复发作。否认起病前有外感史，否认尿路感染史。
现症：下肢浮肿，不欲食，全身乏力，小便短、清、泡多，无夜尿，腰不痛，食欲略差，腹不胀，大便常溏散、有时日行10余次，夜寐有时溏泄5～6次，泻时腹不痛，大便色青黄、每次量少，有时大便难忍而遗矢，身怯寒，腹喜温，手冷至前臂前端，足趾尖微凉，足麻；现有头昏，头不痛，耳不鸣；小腿及足肿，按之凹陷；足前及趾第二节皮肤色暗、表皮有糜烂，该处破损起水泡且觉痒；口气酸臭。
舌苔白粗偏厚，有裂纹、
脉弦数而涩，略细，两尺偏沉；左偏硬，尺沉不应指。
血压：200/90mmHg。
该患者的西医诊断已经十分明确，但我们中医如何该辨证治疗呢？
下面，我们首先分析一下该患者的脉象：患者现弦脉，可能主风，亦可能主气郁气结，又可以主寒，也可以主饮。脉弦数似乎在提示患者有郁热，有内热；而涩主饮，亦主湿，亦主瘀血，又主阴枯、阴亏；脉略细，不是血虚，就是阴虚或者阳虚。
患者的上述脉象表现到底是什么病因病机引起的？要结合其全部脉象与临床表现综合判断。
另外，其脉左偏硬，尺沉不应指，而脉贵有神，贵有胃气，有胃气就是脉象应该比较柔和，如果脉硬邦邦的就是没有胃气，胃气将亡了。
例如有的内风重而阳亢无制的重症患者，其脉弦大而硬，即说明其下竭上厥而有阳无阴，正气将亡；脉硬是无胃气脉，一般来说就是一个死证，好在该患者其脉不是全硬，只是左脉偏硬；同时其尺沉不应指，是无根脉，脉象无根，说明肾气大亏。
综上所述，患者不仅胃气败，而且肾气大亏，先后天两者均严重不足了，所以预后不佳。
我们的诊断结论为：脾肾阳气大亏，湿浊及水内停外溢，渐及血痹，嘱此患者停掉所有西药，方用实脾饮加减。
弦数脉一般提示肝火或郁热，为什么又诊断为阳气大亏呢？
《伤寒论》137条“数则为热，动则为痛，数则为虚”。
说明造成数脉的主要病因病机，除了有热，还可因虚引起。正气虚导致数脉者，最常见的是气虚，其次是阴虚，再次是阳虚。“数则为虚”的形成机理是，正气不支，心气勉力而为，心脏每次搏出的血量不够，故心脏只有增加单位时间的搏动次数，才能勉强维持血养周身，于是造成了脉数。临床上，阳虚、阳气大亏的病人，不但可以脉“数”而且可以脉“疾”，故病危体衰的人常可虚数无度。
不可不知的是，我们并不能仅凭脉数就诊断患者为阳气大亏，而是尚需结合患者的舌象等临床表现。
该患者舌苔白粗偏厚，中间有裂纹。倘若舌苔白如积粉，说明其病因为湿浊而且程度较重，甚至有湿浊团聚的机理存在。无论理论界定，还是治疗用药，湿与浊虽然密切相关，但并非完全相同，只有具有自我集聚、自我积累的湿邪，才可以化为浊邪；浊还可以产生毒，从而形成浊毒。但是该患者的湿浊还没有到舌苔白如积粉的地步，只是舌苔偏厚有裂纹，说明其虽有浊邪，却并不甚。浊邪还是一种腐败之气，因此患者口气酸臭。
戴天章在《广瘟疫论》中提出了湿浊较重的患者的身体会散发出“尸气”与“腐气”，是完全符合临床事实的。
脾不运化水液，“湿胜则濡泄”，故该患者大便溏泄；再者，患者不欲食，乃脾虚失运所致；便难忍而遗矢，此为肾虚滑脱失禁所致。
观之临床上的肛门失约，多由肾气不固或新病腹泻势急，大便未能控制所致，显然董某的肛门失约理应缘因前者。
患者身怯寒，腹喜温，手冷延至前臂前端，足趾尖微凉，一派寒象，结合患者腰不痛，腹不胀，腹不痛，知其寒象非实性寒邪所致，因为一般“虚证无所苦”，即虚证患者一般无很明显的痛苦症状，因此该患者病性为虚寒；加之五更泄，属命火不生脾土；再加之小便清，说明肾阳虚衰，膀胱气化不利。综合上述分析，可以判断该患者为脾肾阳气大亏，湿浊及水邪内停外溢之证；另外，该患者尚存在“血痹”的机理，因为湿浊阻滞，导致血行不畅，加上阳气虚损，故造成血痹（即血虚兼有血滞），证据是该患者的足前及足趾第二节暗红、其表皮有糜烂及破损水泡，是湿浊之毒所致。
脾肾阳气大亏，按常理应该用参附汤，现在用实脾饮，是不是方不对证？
其实，方用实脾饮，只是权宜之计。患者终究有湿浊不化，气机不利，倘若此时使用红参补益，阻滞的因素不除，患者必会腹胀，甚者腹胀大如鼓。何况患者的下利，不仅是因为阳气不固的滑脱下利，还有湿浊不化的原因，因此利用实脾饮中的草果芳香化浊。但实脾饮温补之力稍逊，因此加用党参与附片。
虽然患者血压高达200/90mmHg，但还是加用附片9克。这里要说明的是，中医抢救休克时常用附片，血压低时用附片可达到升血压的作用，现在血压高亦用附片，如何掌握呢？我认为只要辨证正确，辨证属阳气虚而有寒者，无论血压是高是低，不但均可用，而且亦应当用附子。
中医治病的第一个原则是因势利导，所谓“势”是指病机与发病机理的总趋势，身体与病因相争的总趋势。
患者服药三天后复诊，泄泻次数明显减少，想吃饭而且也能吃得下去饭，下肢水肿消失，收缩压下降了20 mmHg。虽然血压高的病人应慎用附片，但这个病人阳虚，则非用不可，因为这时已把西药全停了，我们非要用重手不可。
人会讲糖尿病的病机是阴虚为主，不适用附片，但实际上，糖尿病发展到后期，大都阴阳两虚，发展到后期大部分都要用附片，用肉桂。
该患者吃了两包实脾饮之后，应该赶紧换药，换什么呢？赶快换金匮肾气丸，温阳补阴，兼以利水，金匮肾气丸虽然可以阴阳两补，但以补阳为主。让病人第二天来，我这里有药商病人送的好肉桂，真正越南产的清化桂。
我们要有点药的知识，要知道，好的肉桂叫企边桂、清化桂。现在有些药厂扯淡，赚钱黑了良心。真正越南产的官桂就在清化，其中最好的肉桂叫企边桂，比较厚，刮起来油很多，差一点的叫清化桂，也非常好，这两种肉桂我当时手头都有。但企边桂，却因为那个药商病人不懂得保存，四五年之后，肉桂的挥发油光了；而清化桂保存得很好。
现在扯淡扯到这种地步，有的药厂的金匮肾气丸中的肉桂用的竟是桂枝！注意啊，现在市场用的肉桂基本上都是桂皮。
桂皮是桂树科的植物皮，肉桂是樟树科的植物皮，完全不是一回事，无论是香港，还是我们内地市场的肉桂大多是桂皮，绝非肉桂。现在我常向病人讲，肉桂不是桂皮。
现在有了好官桂，就有希望救得到病人的命了，赶紧，碾肉桂，过100目细筛，装胶囊，吞服，一天0.6克，相当于古代剂量每日吞服二分三分，送给她，真有点儿舍不得，但为了救人，又不得不送。
治到最后，治到什么地步？
她脉已转软，肿大概消了二分之一，手暖，足溃疡及色暗已痊愈，能吃饭，精神也挺好，血压158/80mmHg。
最后开了一个善后方，吃补肾的药，补肾阳的药降压。
你要辨证啊，要辨明证属阳气虚才可以用，如果阴虚阳亢的病人，吃得人家可能发生脑血管意外，脑溢血了，所以辨证要准。
此患者初诊时左脉偏硬，左尺脉不应指，起到了重要的提示作用，提示患者脾败肾阳大亏，从而起到了诊断总把关作用，否则，怎么下得了这样大的决心敢用附子9克，哪里敢？又是血压高，又是糖尿病。
这第二个病例，董某的糖尿病肾炎高血压类似于前面所述的那例心肌梗塞的田先生，都有一个如何判断患者疾病预后的问题存在，实际上对于他们疾病基本性质及预后的总把关，均是通过脉象来判断并把关的。
注：
本文内容根据姚老2010年在脉诊班上的讲课录音和《临证脉学十六讲》人民卫生出版社 2012年9月第一版整理
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