中医思维：四肢厥冷方证数则探讨

四逆，即“四肢厥逆”，是中医古籍中经常出现的论述，这一症状在诸多方剂的主治中都有描述，但是实际对应的病因不同，最终的治法也不同，中医的同病异治，就体现在对于相同症状疾病表现的兼杂与辩证分析，体现了中医整体与局部相结合的观点。

本文就《伤寒论》四逆汤、当归四逆汤、大承气汤、吴茱萸汤主治中“四肢厥逆”的差异进行分析，并详细解读用药遣方的特点。

组成主治特点鉴别

非常明确的是，四首方剂虽然都可以治疗“四肢厥逆”，但是药物组成的差异非常大，而这四首方剂恰恰针对了四种不同原因的厥逆及其变证，下面我们就进行具体的分析。

阳虚之厥——吴茱萸汤

这是相对容易直观理解的一种厥逆，生活中我们也经常容易体会到，比如大热天突然进了空调房会觉得一阵颤栗，这就是阳气防御的一种表现，而阳气无法迅速保护肢体，所以产生了肌肉震颤而发热，而吴茱萸汤则是更根本的阳气受损——中阳不足。

《医方集解》评述：（吴茱萸汤）治阳明食谷欲呕者，吴茱萸、生姜之辛以温胃散寒下气；人参、大枣之甘以缓脾益气和中；若少阴证吐利厥逆，甚至于烦躁欲死、胃中阴气上逆，将成危候，故用吴茱萸散寒下逆，人参、姜、枣助阳补土，使阴寒不得上干，温经而兼温中也，吴茱萸为厥阴本药，故又治肝气上逆，呕涎头痛。

我们注意到其中的方法，治疗中阳不足，古人并非一味地温胃，而是兼顾了胃与肝的关系，方中吴茱萸辛热而味厚，《经》曰味为阴，味厚为阴中之阴，故走下焦而温少阴、厥阴。

这里传达了以阴补阴，阴极化阳的概念，肝体阴用阳，此时以味厚的吴茱萸为君药，调理肝气化肝血生阳，实则是助力自身产生机制推动中阳恢复，更重要的是兼顾了呕逆的症状，肝气上逆也会呕逆，而此时单纯补阳无疑是火上浇油，由阴补阳，才是高明之举。

阳明之厥——大承气汤

与上文阳气不足导致的厥逆不同，阳过度，也会导致厥逆——阳明府实，热深厥深是其核心病机。有一则故事如下：

南省参议官常德甫，路感伤寒证，迁延数日，病不瘥。诊六脉沉数，外症却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤，唇及齿龈破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，精神郁冒，反侧不安。

此证乃热深厥深，其证最急——这种看似为寒的疾病实际是内热异常严重格阴于外的假象，此因平时积热于内，津液已经蒸发干，又发汗过多，津液重竭，因转属阳明——急以大承气汤下之，得更衣、再用黄连解毒汤，病减大半，复与黄连犀角汤，数日而安。

这一例我们就看到，阳亢盛导致的厥逆，需要用泻的方法治疗，并且一定要与假寒的症状之下看到热的本质，方能病起沉珂。

血虚之厥当归四逆汤

有时候，在梦中醒来会有这样的体会：两手发麻，似蚁走感，手指活动不利，持针不便，但握力尚存。手微冷，触觉、痛觉无异变——此寒邪凝滞，经脉受阻，血行不运，肢端络脉失养之候，当然，有的时候只是压迫局部神经所致，但久未恢复，就是病态，结合舌脉尤其是指甲色淡等现象，就可确定为血虚。

《金镜内台方议》指出：阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。所以其实准确的说，当归四逆汤的厥逆有血虚和阳虚两者兼备的因素，故用当归为君，以补血，以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒湿气为佐；以大枣甘草为使，而益其中，补其不足；以通草之淡而能行其脉道与厥也。

佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温脏，说明此情况的阳气不足已经较吴茱萸汤复杂，需要更深入的调理阴经气血才可协助恢复，而这里没有生姜的意义，正是其与吴茱萸汤更大的区别——减生姜，恐辛过甚而迅散也，一方面已经用了细辛这一猛药，另一方面血虚之时，津液也有流失，过度辛散会对身体构成更大的危害。

阴伤阳之厥——四逆汤

与上文单纯虚症不同的四逆汤之厥逆表现为阴盛而伤阳，最终导致的四肢厥逆。

《伤寒论汇要分析》有——苏某妻，30余岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。

对比可知，吴茱萸汤之厥逆更多是中阳不足本身导致的阳气不足，而四逆汤之厥逆更有阴气强盛而伤阳之因，并非是单纯不足，更多是阴亢为害——四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，所以四肢厥冷。而看到相同表象背后的不同，才是一个医家应有的素质。