糖脂代谢病（瘅浊）中西医结合诊疗技术规范
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世界中医药学会联合会代谢病专业委员会
引 言
糖脂代谢性疾病包括血糖异常、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血压、动脉粥样硬化性心脑血管病等，其发病率居高不下，是世界性难题。
2017年国际糖尿病联盟( International Diabetes Federation，IDF)发布的最新数据显示，全球20 - 79岁成人糖尿病患率为8.8%，患者数约4.25亿，中国糖尿病患者人数达1.14亿，位居全球第一。此外，血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血压等患病率也是居高不下，并逐年升高，共同威胁着人类的健康。
近年来，流行病学研究逐渐关注到合病或并病的情况在糖脂代谢性疾病中的危害。2008年郭姣教授团队首次针对高脂血症患者合病情况展开调查，结果显示高脂血症患者合并糖尿病、高血压等疾病占84.2%。2010-2012年“3B研究”显示，2型糖尿病合并血脂异常、高血压中1种或2种的占72%。与单纯2型糖尿病患者比较，合并血脂异常、高血压的2型糖尿病患者心血管疾病风险高6倍。而且，研究已证实，糖尿病、血脂异常与非酒精性脂肪性肝病合病会极大增加糖尿病患者微血管并发症和大血管并发症风险。
以上研究说明，糖代谢异常、脂代谢异常、高血压及非酒精性脂肪性肝病等疾病常合病或并病，且相互影响，密切相关，而目前针对糖脂代谢性疾病多采用分科单病诊治的策略，血糖、血脂、血压等综合达标率较低。因此，需要对糖脂代谢性疾病进行综合一体化认识和防控，提高糖脂代谢性疾病综合防控水平。
基于此，广东药科大学郭姣教授率先提出“糖脂代谢病（瘅浊）”的概念，并开展系列研究，得到国内外同行广泛认可，于2015年岭南代谢病国际论坛主导形成糖脂代谢病“广州共识”。鉴于目前尚缺乏糖脂代谢病综合防控的相关标准，为进一步规范糖脂代谢病中西医临床诊断与治疗，为临床实践提供中西医药治疗策略与方法，特制定本《规范》。
1 适用范围
本《规范》规定了糖脂代谢病（瘅浊）的定义、病因病机、诊断标准、辨证论治及综合防控措施的基本要求。本《规范》适用于各级医疗及科研机构从事糖脂代谢病（瘅浊）中西医结合临床诊疗及科研工作。
2规范性引用文件
本《规范》无规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1 糖脂代谢病(Glucolipid Metabolic Disorders，GLMD) 是以糖、脂代谢紊乱为特征，由遗传、环境、精神、饮食等多种因素参与致病，以神经内分泌失调、胰岛素抵抗、氧化应激．慢性炎性反应、肠道菌群失调为核心病机，以高血糖、血脂失调、非酒精性脂肪性肝病、超重、高血压、动脉粥样硬化等单一或合并出现为主要临床表现，需要从整体上进行综合防控的疾病。属于中医“瘅浊”的范畴。
3.2 “瘅浊” 因情志失调、饮食不节、禀赋不足或年老体衰等为主要原因，以肝失疏泄为上游和枢纽病机，以湿、痰、瘀、热、毒为主要病理产物，以情志抑郁或急躁、形体肥胖或消瘦、头身困重、口苦口黏、胸胁胀闷或疼痛、倦怠乏力、咽干口燥等为主要临床表现的一种病证。
注：“瘅”主要指热、湿热、劳病，瘅之为患可损伤全身多个脏腑，包括脾瘅、胃瘅、肾瘅、心瘅、消瘅、肝（胆）瘅等；“浊”指湿、痰、瘀、毒等病理之浊。现代医学糖、脂代谢紊乱的病理变化及其产物如高血糖、高脂血症、非酒精性脂肪肝、超重、高血压、动脉粥样斑块等均可归属于“瘅浊”的范畴。
4发病机制
4.1 西医发病机制
4.1.1 神经一内分泌一免疫紊乱 大脑中的特定神经元可感知代谢底物的变化，并通过与进入脑内的瘦素、胰岛素及其他细胞因子交互作用，综合调节体内的糖脂代谢。
4.1.2胰岛素抵抗 胰岛素抵抗在糖脂代谢紊乱中起关键作用，肝、脂肪、肌肉、脑等效应器官的胰岛素信号通路受阻，导致对胰岛素敏感性降低，引起全身性糖脂代谢紊乱。
4.1.3氧化应激 氧化应激是机体内糖脂代谢异常的重要基础。糖毒性与脂毒性均可通过氧化应激损伤胰岛细胞、肌肉、脂肪细胞及其信号通路，引起胰岛素抵抗；同时损伤血管内皮细胞，引起广泛的心脑及外周血管疾病。
4. 1.4慢性炎性反应 慢性炎性反应在糖脂代谢异常的病理中普遍存在。炎性反应因子通过广泛交织的免疫网络，参与调节肝、脂肪、肌肉、胰腺等组织器官的糖、脂代谢功能。因此，通过抗炎治疗糖脂代谢紊乱性疾病也是目前研究关注的重要内容。
4.1.5肠道菌群失调 肠道菌群对于机体的糖脂代谢具有重要影响。肠道菌群可通过调节炎性反应、调控免疫系统等影响糖脂代谢。因此，肠道菌群紊乱引发肥胖、高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化等多种代谢性疾病。
4.2 中医病因病机
4.2.1 病因情志失调；饮食不节，或嗜食肥甘厚腻；禀赋不足，或年老体衰，或劳欲过度。
4.2.2病位主要在肝、脾、肾，后期可涉及心、脑及各脏腑脉络等。
4.2.3 病机肝失疏泄，五脏六腑皆受其制，水谷津液运化失常，膏脂堆积，日久成瘅（热、湿热、劳病）或酿生湿、痰、瘀、毒诸浊，瘅、浊相互为病，而成“瘅浊”。肝失疏泄为病机的上游和枢纽，湿、痰、瘀、热、毒为主要病理产物。肝主疏泄，调畅气机，包括调畅情志、助脾胃运化、促进血及津液运行。若长期压力焦虑致情志不舒，则肝气郁滞，气机不畅，肝气横逆乘脾；或饮食不节，嗜食肥甘厚腻，或思虑过多，均可损伤脾胃，导致脾胃虚弱，脾失健运，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿；痰湿内结，蕴久化热，痰热自成，积久成毒；肝气郁结，致气滞血瘀，或气滞痰凝，久则痰瘀互结；又气郁化火，火热、痰热耗气伤阴，致气阴两虚；或禀赋不足，或年老体衰，或劳欲过度，或脾病及肾，均可致肾阳不足，不能蒸津化气；又肝气郁滞，血水不利，致水毒泛滥，瘀浊内阻。因此，本病为全身气血津液输布失调，湿、痰、瘀、热、毒等蕴结体内所致。又病变后期，肾元不足，无力温煦、滋养五脏六腑，湿、痰、瘀、热、毒更甚，络脉阻滞与损伤加重，最终多种病理因素共存，多个脏腑同病，虚实夹杂，加重病情，或致缠绵难愈。
5 西医诊断
根据病理进程，糖脂代谢病分为3期，Ⅰ期多无临床症状，仅血液生化指标和／或影像学指标发生轻度改变；Ⅱ期出现相应的临床症状，血液生化指标和／或影像学的改变达到临床诊断标准；Ⅲ期，在Ⅱ期的基础上病情加重，出现并发症。
5.1 糖脂代谢病Ⅰ期 糖脂代谢病I期的诊断应符合附录A的规定，且符合以下3条中任何1条或1条以上者即可诊断。1）糖尿病前期。2）血脂水平处于边缘升高范围，且有以下2个或2个以上危险因素：a）肥胖BMI≥28 kg/m2。b）吸烟≥1年，每天≥1支。c）有遗传性家族性高脂血症者。d）有早发性动脉粥样硬化性血管疾病1家族史者“（注：Ⅰ:颈动脉狭窄≥50%、肾动脉狭窄≥50%、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病、脑梗死。Ⅱ：指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病）。3）非酒精性单纯性脂肪肝。
5.2糖脂代谢病Ⅱ期 糖脂代谢病Ⅱ期的诊断应符合附录B的规定，且符合以下4条中任何1条或1条以上者即可诊断。1）2型糖尿病。2）血脂异常。3)非酒精性脂肪性肝炎。4）有颈动脉或其他动脉粥样硬化斑块，但狭窄<50%。
5.3糖脂代谢病Ⅲ期 糖脂代谢病Ⅲ期的诊断应符合附录C的规定，且符合以下3条中任何1条或1条以上者即可诊断。1）糖尿病伴慢性并发症。2)在糖脂代谢病II期基础上并发动脉粥样硬化性血管疾病（颈动脉狭窄≥50%、肾动脉狭窄≥50%、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病、脑梗死）。3）非酒精性脂肪性肝纤维化或肝硬化。
6中医证候诊断标准
本病主要分为以下7个证型，其中肝郁脾虚证多见于糖脂代谢病I期；痰湿阻滞证、湿热内蕴证、气阴两虚证多见于糖脂代谢病II期；脾肾阳虚证、痰瘀互结证、阳虚浊毒证多见于糖脂代谢病Ⅲ期。
6.1肝郁脾虚证情志抑郁，善太息，劳倦乏力，胸胁胀满或窜痛，纳呆，腹胀，肠鸣矢气，便溏，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦或弦细。
6.2痰湿阻滞证头身困重，胸脘痞满，恶心欲吐，善咯痰，口黏腻，纳呆，形体肥胖，舌质淡，舌胖或有齿痕，苔白腻，脉滑或濡。
6.3湿热内蕴证脘腹胀闷，面垢油光，口苦，目赤多眵，纳呆厌食，肢体困重，身热不扬，小便短黄，大便黏腻臭秽不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。
6.4气阴两虚证乏力气短，活动后加重，口干，面白少华或颧红，手足心热，失眠多梦，自汗或盗汗，大便秘结，舌质红，少津，苔薄白或少苔，脉细或弱。
6.5脾肾阳虚证形寒肢冷，腰膝、腹部冷或冷痛，面色白，面浮肢肿，心悸怔忡，夜尿频多，便质清稀或完谷不化，便次增多或五更泻，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细缓或迟无力。
6.6痰瘀互结证胸胁闷痛或刺痛，面色晦暗无华，胸闷脘痞，咯痰，头晕或头痛，语言蹇涩，肢体麻木或疼痛，甚或半身不遂，舌紫暗或边有瘀点或斑，苔白或腻，脉弦滑或沉涩。
6.7 阳虚浊毒证 神疲嗜睡，四肢逆冷或周身水肿，面色黧黑，神识痴呆，咳喘痰多，喘憋气短，恶心或呕吐，腹胀如鼓，腰膝酸软，皮肤瘙痒，肢痿足疽，小便短少，舌质淡，边有齿痕，舌苔浊腻，脉沉迟无力。
7治疗目标及原则
7.1 治疗目标 针对西医发病机制及中医病因病机进行综合防治，改善糖脂代谢异常，减少或延缓慢性并发症的发生，提高糖脂代谢病有效防控率和临床痊愈水平。
7.2西医治疗
7.2.1 糖脂代谢病Ⅰ期，以治疗性生活方式改变( Therapeutic Lifestyle Changes，TLC)为主 1）健康饮食，推荐每日摄入碳水化合物（蔬菜、水果、豆类、全谷类等）占总能量的50% - 65%；摄入脂肪不应超过总能量的20% - 30%，其中饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%，推荐纤维较高和糖负荷较低的食物，推荐富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构。2）规律运动，5 -7次／周，30 min/次，中等强度运动。3）完全戒烟和有效避免吸入二手烟，限制饮酒。4）保持理想体质量，BMI控制在20.0 -23.9 kg/m2。BMI> 35 kg/m2，年龄≥60岁和有妊娠糖尿病病史的妇女，建议使用二甲双胍预防2型糖尿病。
7.2.2糖脂代谢病Ⅱ期，在治疗性生活方式改变基础上，根据个体动脉硬化性心血管疾病( Arterioscle-rotic Cardiovascular Disease，ASCVD)危险程度、血糖情况，进行调脂、降糖、抗炎保肝为主的治疗：1）调脂，以降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预策略。调脂治疗设定的目标值如下：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。根据患者情况选择相应的药物，高胆固醇血症、混合性高脂血症者首选以阿托伐他汀为代表的他汀类药物，他汀类药物不能达标者，可联合胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布；高三酰甘油血症，TG≥5.7 mmol/L，优先选用贝特类，如非诺贝特；烟酸类或高纯度鱼油制剂亦有降低三酰甘油作用。2）降糖，血糖的控制参考《American Diabetes Association（2018）》，遵循下面的流程（图1、图2）。3）抗炎保肝，有非酒精性脂肪性肝炎患者，加用抗炎保肝的药物，如双环醇、天晴甘美等，同时补充益生菌，也可考虑菌群移植治疗。
7.2.3 糖脂代谢病Ⅲ期，针对并发症进行相应治疗1）单用他汀类调脂未达标者，首先考虑联合使用胆固醇吸收抑制剂，疗效仍欠佳者可考虑使用新型降脂药物前蛋白转化酶枯草溶菌素9( PSCK9)抑制药如阿里罗单抗等；并在个体化调脂的基础上，严格控制其他高危因素，使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物治疗，防治并发症。2）相应靶器官动脉严重狭窄甚至闭塞的患者，给予相应的溶栓、球囊扩张或支架植入等治疗。3）对糖尿病慢性并发症或者非酒精性脂肪性肝硬化并发症，在纠正糖脂代谢紊乱的基础上进行相应的对症治疗。
7.3 中医治疗
糖脂代谢病Ⅰ期以肝郁脾虚为主，治以疏肝调畅情志及调理气机升降，兼健脾化浊，增强机体调节气血津液的能力，维持代谢平衡。糖脂代谢病Ⅱ期以虚实夹杂多见，虚证以气阴两虚为主，治以益气养阴；实证以湿、痰、热浊蕴结体内为主，可予调肝舒畅气机，启枢促进运化，兼清热利湿化痰，维持气血津液正常运行，调节诸浊代谢。糖脂代谢病Ⅲ期仍以虚实夹杂为主，虚证以脾肾阳虚为主，治以温补脾肾，实证以痰瘀互结，兼阳虚浊毒、脉络损伤为主要证型，可予祛瘀化痰、化浊解毒。同时严重患者合并有脑、心、肾的衰败，当以各脏腑论治为主。
7.3.1肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。主方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨生姜、薄荷、炙甘草。加减：胁痛重者加丹参、青皮、郁金、佛手；腹胀重者加厚朴、木香；大便稀溏重者加山药、党参、砂仁；心烦易怒加牡丹皮、炒栀子、女贞子。
7.3.2痰湿阻滞证治法：理气化痰祛湿。主方：二陈汤合平胃散（《太平惠民和剂局方》）加减。组成：1）二陈汤，姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。2）平胃散，苍术、厚朴、橘皮、甘草、生姜、大枣。加减：胸胁满闷重者加枳壳、瓜蒌、薤白；喉中痰鸣加胆南星、苏子；头晕明显者加钩藤、天麻、白术；失眠者加夜交藤、远志、胆南星、石菖蒲、茯神。
7.3.3湿热内蕴证治法：清热化湿。主方：1）偏中焦选连朴饮（《霍乱论》）加减。2）偏下焦选葛根芩连汤（《伤寒论》）或四妙丸（《成方便读》）加减。组成：连朴饮，厚朴、黄连、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、焦栀子、芦根；葛根芩连汤，葛根、黄芩、黄连、甘草；四妙丸，川黄柏、薏苡仁、苍术、怀牛膝。加减：纳呆厌食者加神曲、连翘、鸡内金；口苦者加柴胡、郁金、茵陈；目赤多眵加龙胆草、夏枯草；小便短黄者加泽泻、大蓟、车前子。
7. 3.4气阴两虚证治法：益气养阴。主方：参芪地黄汤（《证治宝鉴》）加减。组成：人参、黄芪、熟地黄、茯苓、山药、牡丹皮、山茱萸。加减：口渴多饮加天花粉、生地黄、玉竹；自汗盗汗者加浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、五味子；大便秘结者加柏子仁、火麻仁、麦冬；头晕者加钩藤、天麻、半夏；耳鸣重者加石菖蒲、怀牛膝、杜仲；失眠加炒酸枣仁、柏子仁。
7.3.5脾肾阳虚证治法：温补脾肾。主方：附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）合真武汤（《伤寒论》）加减。组成：1）附子理中丸，炮附子、人参、干姜、炙甘草、白术；2）真武汤，炮附子、白术、生姜、茯苓、芍药。加减：心悸怔忡加肉桂、蛤蚧、五味子；夜尿频多加杜仲、金樱子、芡实；久泄或五更泻加吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂；水肿者可加用桂枝、泽泻、猪苓、大腹皮。
7.3.6痰瘀互结证治法：化痰祛瘀。主方：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合血府逐瘀汤《医林改错》）加减。组成：1）血府逐瘀汤，桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡；2）瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌、薤白、半夏、白酒。加减：肢体麻木疼痛重者加田三七、鸡血藤、桂枝、地龙；喉中痰鸣加石菖蒲、化橘红、浙贝母；脘腹痞闷者加枳实、厚朴；头痛重者加地龙、全蝎、细辛。
7.3.7 阳虚浊毒证 治法：温阳化浊。主方：温脾汤（《备急千金要方》）加减。组成（去芒硝）：附子、大黄、当归、干姜、人参、甘草。加减：喘憋气促重者加炙麻黄、杏仁、丹参、田三七；呕恶重者加吴茱萸、黄连、生姜；皮肤瘙痒者加蛇蜕、当归、地肤子、白鲜皮外洗；小便短少加桂枝、泽泻、茯苓。此期患者病情危重，应充分发挥中西医各自治疗优势，必要时针对相应器官的功能障碍，采用保肝、强心、护肾西医等治疗手段。
8综合防控措施
除上述中、西医治疗外，本病还可以加用针灸、热敷、推拿等疗法，同时注重饮食控制、运动、减重等健康管理方式，辅以心理调护等，综合控制糖脂代谢病的发生与发展。
来源｜医学空间战略合作伙伴《世界中医药》杂志2019年第14卷第3期，转载请标明出处。
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