黄芪桂枝五物汤治疗汗证医案

一、病案

患者孟某某，女，51岁，于2019年01月28日初诊。诉夜间汗出明显，以颈项部和右边肢体更甚，后背怕冷，畏风，身体僵，四肢关节疼痛，患者舌体略胖，舌质暗红，苔白，脉细。

诊断：汗证

辨证：阳气不足 营卫失调

治法：复阳敛液，调和营卫

方药：黄芪桂枝五物汤加减

黄芪30g 桂枝15g 白芍20g 生姜12g

大枣30g 党参30g 葛根60g 白附片30g

炙麻绒10g 细辛10g 桔梗15g 紫菀10g

百部10g 白前10g 炙甘草15g 五味子15g

煎服方法：上方3剂，每剂加水1000毫升，水煎取汁共600毫升，分三次空腹温服，每日一剂。

二诊：2019年01月31日，患者诉药后尚可，半身出汗明显好转，身体僵明显改善，四肢关节疼痛基本痊愈，畏风怕冷有所改善，又诉晨起头昏，偶有咳嗽，前额、鼻子怕冷，舌体疼痛，患者舌质淡红偏暗，苔白，脉细。陈老在远方基础上加大附片用量以助阳化气，加当归、白芷活血止痛，具体处方如下：

黄芪30g 桂枝15g 白芍20g 生姜12g

五味子15g 党参30g 白附片60g 大枣30g

炙麻绒10g 细辛10g 桔梗15g 炙甘草15g

紫菀10g 百部10g 白前10g 当归10g

白芷10g

煎服方法：上方10剂，每剂加水1000毫升，水煎取汁共600毫升，分三次空腹温服，每日一剂。

前方10剂患者已尽服，复诊时患者诉上方尽服后诸症缓解，余未诉特殊不适。

因患者曾有咳嗽变异性哮喘病史，现已基本治愈，为巩固疗效，故在此方中有“抗过敏汤”的组成，由此可见陈老用方用药，考虑全面。一诊可见，陈老辨证准确，善用精方，对症治疗后，取得明显疗效；二诊中患者诉怕冷改善但仍有前额、鼻子怕冷，故陈老及时加大附片用量以温阳化气，果获良效。

二、讨论

黄芪桂枝五物汤为温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。《金匮要略论注》：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小。若黄芪之强有力耳。”

方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。

陈老认为此案例为患者阳气不足，卫气外泄，腠理不固，且卫强营弱，故汗出，怕冷畏风；阳气不足，化气无力，故气血失调，营卫不和，以至于气血不输，故身体僵，四肢关节疼痛。陈老强调紧守病机，从证论治，在应用黄芪桂枝五物汤的同时，融入桂枝加附子汤以及桂枝加葛根汤之意来全面考虑患者病情，则药到病除。桂枝加附子汤出自《伤寒论》，具有温经复阳，固表驱风，复阳敛液之功效。主治太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。”病状。

桂枝加葛根汤出自《伤寒论》，桂枝加葛根汤证是外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。但有汗出来风，是表虚。所以用桂枝汤减少桂、芍用量，加葛根，取其解肌发表，生津舒筋之功。陈老认为虽然各病表现不一，但只要病机变化了然于胸，辨证准确，则异病同治，效果非常。陈老在临床中，准确辨证，善用经方，随证加减，我们应多加学习，多学多看，以理论为基础，临床随机应变。

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