国医大师路志正：中医治疗头痛八法
国医大师路志正：中医治疗头痛八法
| 导言：国医大师路志正教授是我国首批国医大师，在长达80年的临床实践中，积累了丰富的经验和大量效验病案，本文为路老中医治疗头痛的医论与医案，希望对广大中医临床工作者有一定启发和借鉴。
中医辨治头痛八法
路志正
一、从湿治头痛
金代李东垣将头痛分为外感、内伤两种，主张根据不同脏腑经脉循行而分经用药。《兰室秘藏·头痛门》对六经受寒头痛的用药进行了系统的论述：“太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主;少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主;阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主;太阴头痛，必有痰……苍术、半夏、南星为主……”。若感受风湿之邪，侵及头部，致头部清阳不展，气血运行受阻，亦可发生头痛。由于湿为阴霾之邪，其性重浊，湿邪伤人，往往伤及整个头部，故证候特点为头痛如裹，伴有肢体沉重、食少便溏等。治疗当以疏风祛湿、芳香化浊为法。
【病案】李某，男，57岁，汉族，已婚，北京市人，于2007年7月3日初诊。主诉头胀痛5年。患者5年前开始出现头面部发胀沉重，以下午为甚。自觉面部发热，两颊、口周拘紧，经多方治疗效果不佳。近日来头面部胀痛、热感，晨起即作，口干不欲饮，口黏腻，自觉流口水，纳可，大便干燥、日一行，寐安。平素喜饮茶。既往有血管性头痛、椎-基底动脉供血不足、腔隙性脑梗死史。诊见下眼睑肿胀，双目乏神，舌胖边有齿痕、质黯、苔腻而厚，脉沉涩。
【中医诊断】头痛。
【西医诊断】神经性头痛。辨证为风湿上扰，清阳不展，气血运行受阻。治以疏风祛湿，芳香化浊。
【处方】羌活8g，蔓荆子10g，荷叶12g，天麻10g，藿梗后下、苏梗后下各10g，炒白蒺藜12g，炒杏仁10g，炒薏苡仁20g，佩兰后下10g，砂仁后下10g，厚朴花12g，茯苓30g，生白术12g，泽泻15g，黄芩12g，防风10g，防己15g，川牛膝12g，生姜1片为引;14剂，水煎服。茶饮方：西洋参先煎8g，炒薏苡仁20g，玉米须30g，荷叶15g，苏叶后下12g，绿萼梅10g，绿豆衣12g，金钱草15g，佛手10g，六一散包20g;14剂，水煎代茶饮。
2007年7月18日二诊，服药后头胀痛明显减轻，面部发热亦退，仍有面部发紧，口黏，舌胖、质黯、苔腻，脉沉细。既见效机，上方出入，原方去黄芩，加苍术10g，14剂，水煎服。茶饮方继用14剂。药后随访，头胀痛基本消失，嘱其续饮茶饮方善后。
【按语】《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹。”本案患者，头胀痛有年，就诊时正值暑季，伴两颊、口周拘紧，口干不欲饮，口黏腻，舌胖、苔腻，为外有风邪、内有湿浊之象，故以疏风祛湿、芳香化浊为法。方中羌活、防风、蔓荆子疏风胜湿、清利头目;荷叶、藿梗、苏梗、苏叶、佩兰化湿理气、芳香化浊;白术、炒薏苡仁健脾祛湿;茯苓、泽泻、玉米须、防己淡渗利湿;杏仁宣肺降气、通调水道;生姜散湿和胃;黄芩、六一散清热利湿;天麻、炒白蒺藜平肝息风;更以牛膝引血下行。方中融化湿、散湿、利湿、清湿热诸法于一炉，调理涉及肺、脾胃、肝、三焦诸脏腑，辨证着眼于整体，使内外之湿尽去，外风散、肝风息则头痛缓解。
二、理脾胃，调升降，愈头痛
脾胃居中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽，升降有序，气机调畅，人即安康;如当升不升，当降不降，甚至升降悖逆，诸症丛生。
因此，余在调理脾胃时重视升降药物的运用，常以羌活、防风、升麻、柴胡、荷叶、荷梗、葛根等合健脾益气之品以升脾阳;而用半夏、陈皮、枳实、藿香、苏梗、厚朴、厚朴花、旋覆花等芳香化湿、行气导滞以降胃浊;若兼便秘者，酌加少量大黄，冀其腑气一通，浊气自降;湿热下注者，则宜苍术、黄柏、薏苡仁、泽泻、萆薢等清热利湿。肺主一身之气，司宣发肃降，肺的功能正常与否，对脾胃的升降具有直接影响。肺气宣发，脾气得升;肺气清肃，胃气得降，糟粕才能排出体外，故调气机升降又常加杏仁、枇杷叶、桔梗、苏子、苏梗、旋覆花等宣降肺气之品。其次，肝胆与脾胃关系密切，肝胆司少阳升发、主疏泄条达，脾胃的运化升降有赖于肝胆的升发疏泄，只有肝疏泄条达，则脾胃升降宜、纳化常，即“土得木而达”是也。
因此，在调理脾胃的同时，酌加调肝之品，以防肝木克土、横逆犯胃，实寓景岳“治五脏以安脾胃”之意。调肝常选柴胡、醋香附、玫瑰花、绿萼梅、预知子、香橼皮、佛手等性味平和、微辛流动之味，疏肝而不伤阴，理气而不破气。
【病案】1996年11月1日，治疗一患者张某，女，26岁。患者1个月前因生气出现头痛，自后颈部攻顶作痛，以两侧太阳穴及巅顶为甚，伴恶心欲呕，失眠健忘，倦怠乏力，右下肢膝关节以下凉痛。进一步询问月事提前，经量中等，近1个月白带量多色黄，臭秽难闻。舌尖红、苔薄黄，脉弦滑。
【中医诊断】肝郁脾虚，清阳不升，湿热下注所致之头痛、带下病。予健脾升阳，清热平肝，除湿止带之法。方选完带汤合萆薢分清饮(《医学心悟》)加减。
【处方】炒芥穗6g，当归10g，川芎10g，夏枯草15g，炒苍术10g，炒白术10g，土茯苓15g，炒山药15g，黄柏6g，生龙骨先煎20g，生牡蛎先煎20g，萆薢12g，车前子包12g，醋香附10g，陈皮10g。6剂，水煎服。药后头痛减轻，睡眠明显改善，带下色黄而臭秽之气味亦减轻，唯深呼吸时感头痛、颈痛，右下肢仍凉痛。已见效机，继宗前法，上方去醋香附、陈皮，改黄柏10g、车前子包15g，加鸡冠花15g、寄生15g，增强清热除湿、益肾止带之力，续进14剂，带下止，头痛愈。
三、疏肝和胃、清化痰瘀治头痛
头为诸阳之会，五脏六腑之气血皆上注于头。若气血充盈，升降正常，外无非时之感，内无气血之乱，焉有头痛之疾?若六淫之邪外袭，或脏腑功能紊乱，肝胆、脾胃升降失调，内生痰浊、瘀血，可致经脉痹阻，经气被遏而发生头痛。脑为元神之府，情志异常、气机逆乱，容易影响及脑。恼怒伤肝，肝郁化火，可循经上扰脑神;肝气横逆犯脾胃，脾胃升降失常，痰湿内停，可进一步导致经络气血的变化，而使头痛加重。治疗此类头痛应以疏肝和胃、清化痰瘀为法。
【病案】卢某，男，39岁， 2005年8月22日初诊。主诉头痛1年。1年来经常出现头痛，以两侧太阳穴为主，左轻右重，多言、劳累、吸烟及生气后加重，平素心情烦躁，胃脘痞满，情绪变化时加重，声音嘶哑，腰酸早泄，纳眠可，大便调，小便黄，舌质紫黯，苔白腻，脉沉弦小滑。
【中医诊断】头痛。
【西医诊断】神经性头痛。证属肝郁气滞，横逆犯胃，痰浊阻滞，上犯清窍。治以疏肝和胃，清化痰瘀。
【处方】太子参10g，柴胡12g，菊花10g，僵蚕8g，蝉蜕10g，炒白蒺藜12g，胆南星8g，姜半夏10g，茯苓18g，炒苍术12g，荷叶10g，炒枳壳12g，郁金10g，川芎10g，当归12g，红花9g，川牛膝12g，炒三仙各12g，14剂，水煎服。
2005年9月10日二诊：服上药2剂后，两太阳穴疼痛明显减轻，但又反复，心烦急躁，烘热汗出，脘腹痞满，偶泛酸，五心烦热，双目胀痛，视物模糊，颈项酸痛，腰酸早泄，入睡困难，梦多眠浅，口干喜冷饮，舌质黯紫、苔薄白燥，脉弦。上方去荷叶、炒三仙、苍术、枳壳，加青蒿12g、黄芩10g、厚朴12g、炒白术12g、炒枳实15g，生姜3片为引，14剂，水煎服。
2005年10月7日三诊：药后头痛、乏力症减，汗多，活动加重，心烦易怒，喜冷饮，夜寐早醒，纳可，大便正常，舌质紫黯、苔黄白腻，脉弦滑。治以清肝温胆，宁心安神。处方：菊花10g，钩藤后下15g，夏枯草15g，蝉蜕10g，白芍12g，丹参12g，麦冬10g，竹茹12g，清半夏10g，小麦20g，茯苓18g，炒枳实15g，胆南星8g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g。14剂，水煎服。药后随访未发。
【按语】患者素性急躁，心烦易怒，肝郁化火，上扰清空，肝木克土，脾胃受戕，运化失职，痰湿内生，故头痛，伴胃脘痞满，苔腻脉滑。治以疏肝和胃，清化痰湿。方中以柴胡、郁金疏肝解郁;菊花、蝉蜕、僵蚕、白蒺藜、胆南星清肝息风化痰;太子参健脾益气，荷叶、炒苍术运脾升清、燥湿化浊;姜半夏、茯苓、炒枳壳、炒三仙理脾化痰、和胃消食;川芎、当归、红花、川牛膝活血化瘀，川牛膝引血下行。药后头痛已减，但仍有急躁、烘热出汗、双目胀痛等症，为少阳胆火未除，故于方中加入青蒿、黄芩，清泄少阳之火。三诊时，头痛诸症大为减轻，但仍有心烦易怒，故以清肝温胆宁心之法。方中以菊花、蝉蜕、钩藤、夏枯草清肝息风;白芍、丹参、麦冬、小麦养阴柔肝、清心缓急;竹茹、胆南星、清半夏、茯苓、枳实，取涤痰汤之意，涤痰温胆;生龙骨、生牡蛎滋潜重镇安神。经善后调理，身心康泰，疗效巩固。
四、补肾顾脾治头痛
头痛有虚实之分，虚者首当责之脾肾。肾为先天之本，主骨生髓，脑为髓海，髓海不足，清空失养则头痛。脾为后天之本，气血生化之源，且能充养先天，脾胃不足，气血不能上荣清窍，亦可为头痛。治疗当以益气养血、健脾补肾为大法。
【病案】陈某，女，42岁，2006年9月2日初诊。主诉经期头痛3年，双膝关节痛2年。患者久居香港7年，常用电脑工作，经前及经期头部前额痛，平素头晕，健忘，脱发，视力、听力下降，盗汗，偶有胸闷，曾出现心率30次/分钟，纳寐可，大便不规律，双上肢可触及结节，双膝及腰骶酸痛;月经量少，经血色黯，末次月经8月29日，至今未净，第1天经量可，其后逐渐减少，第3天头痛剧;舌质紫黯、苔薄黄而干，脉细弱。既往有高脂血症、糖尿病、乳腺增生、浅表性胃炎、外痔、慢性咽炎、鼻炎、白细胞减少症。
【中医诊断】经期头痛。患者工作勤奋，不惑之年，诸多病证，总由超负荷工作而致，证属脾肾两虚，气血不足。治宜益气养血，健脾补肾。
【处方】五爪龙20g，西洋参先煎10g，天冬12g，黄精12g，当归10g，炒柏子仁15g，莲子肉15g，炒山药15g，石斛12g，寄生15g，炒杜仲12g，紫河车10g，炒菟丝子12g，焦山楂、焦神曲各12g，生白术12g，茯苓20g，醋香附10g，生龙骨先煎、生牡蛎先煎各30g。14剂，水煎服。
2006年9月28日二诊：服药26剂，头痛明显减轻，关节痛亦减，仍腰脊颈项疼痛，胸部闷痛，夜寐较差，舌瘦、偏红、苔少，脉细弱。治宗上法，原方去白术、莲子肉，加枳实15g、莲子心10g，14剂，水煎服。
2006年10月14日三诊：月经延期2天，右侧前额、目内眦剧烈疼痛，经血量少，余症同前，纳可，二便调，夜寐尚安，舌质淡红、苔薄白，脉沉弦。结合时令，治宗前法。处方：菊花10g，金蝉花12g，葛根15g，白芷8g，钩藤后下15g，夏枯草20g，天麻12g，当归12g，生地12e，赤白芍各12g，胆南星8g，僵蚕9g，生白术12g，茯苓20g，醋香附10g，生龙骨先煎、生牡蛎先煎各30g。14剂，水煎服。
2006年11月17日四诊：近1个月头痛未作，唯近日外感，咳声重浊，咽痒口干，咯吐黄绿黏痰，鼻流黄涕，自服多种感冒、止咳、消炎等药物，效果不佳。舌瘦、黯红、少苔，脉沉弦小滑。治以润燥止咳，清热化痰。处方：北沙参15g，青果10g，麦冬10g，桃杏仁各10g，桑叶8g，川贝10g，白芍12g，黄芩10g，胆南星8g，僵蚕8g，黛蛤散包8g，旋覆花包10g，薄荷后下10g，金钱草15g，炒苏子12g，芦根20g，桔梗10g，甘草8g。14剂，水煎服。药后随访，外感已愈，头痛未再发。
【按语】本案患者已值不惑之年，加之长期工作劳累紧张，致肝气郁滞，脾肾两虚，气血不足，清空失养，故见经前、经期头痛。方以健脾益肾、益气补血之品，佐以疏肝潜阳，药后头痛减轻;然脾肾不足，土不荣木，肾亏不能养肝，多致肝血不足，肝气不舒，郁而化火，故再次经期剧烈头痛，治以平肝潜阳、健脾养血之法，药后疼痛即消。后遇凉燥外感，入里化热，遂予润燥宣肺、肃肺泄肝、清热化痰之法，痰热清，肝肺平，故燥咳愈，且头痛亦未作。
五、头胀、头痛责之风、痰、虚
脑为髓之海，主要依赖肝肾精血及脾胃化生的水谷精微气血以濡养。若肝血不足，或肾精亏虚，精血不能上荣;或肾阴不足，水不涵木，风阳上扰;或脾胃虚弱，气血生化无源，皆可致髓海空虚而引发头痛。故内伤头痛，其发病与肝、脾、肾密切相关。因肝肾亏虚，虚阳上扰而致头痛者，治以滋肾柔肝、潜阳息风法。
【病案1】朱某，女，51岁，汉族，已婚，北京市人，2007年1月4日初诊。主诉头胀2个月余。患者于2003年患蛛网膜下腔出血。2个月来，因着急生气致头目发胀，伴颈项拘急，指关节僵痛，肩关节、肘关节、膝关节及腰部酸痛，足趾麻木，失眠，胸闷，善太息，言语不利，口干喜饮，纳可，二便不畅，舌质偏红略黯、左侧红，苔薄白，脉弦细尺弱。
【中医辨证】肝肾亏虚，风阳上扰。治法：滋肾柔肝，潜阳息风。
【西医诊断】血管性头痛。
【处方】制首乌15g，寄生15g，菟丝子12g，旱莲草12g，桑枝20g，豨莶草15g，天麻12g，葛根15g，蔓荆子12g，素馨花12g，绿萼梅10g，玫瑰花10g，胆南星8g，天竺黄8g，柏子仁20g，枳实15g，炙甘草8g。7剂，水煎服。
2007年1月11日二诊：药后头胀减轻，仍颈项、肩背及腋窝胀痛，腰痛，关节发凉，偶有胸闷，眠食尚可，大便正常，双眼热涩，舌淡略黯，伸舌左偏，脉细弱。治以滋补肝肾、活血通络。
【处方】制首乌15g，旱莲草15g，女贞子20g，枸杞子12g，桑寄生15g，续断12g，川牛膝15g，生黄芪15g，桑枝20g，葛根20g，菊花12g，僵蚕10g，天麻12g，炒白蒺藜12g，胆南星8g，柏子仁15g，炒枳实15g，素馨花12g，炙甘草10g，桃仁、炒杏仁各10g，地龙12g。7剂，水煎服。
2007年1月20日三诊：药后头部清醒，双眼干涩、腰痛诸症减轻。舌淡，脉沉弦细弱。上方去胆南星，桑枝改15g，加炒白术10g、南沙参12g，14剂，水煎服。
【按语】《素问・阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也。”本案患者，年过五旬，肝肾已亏，且平素易生气，扰动肝阳，亢极生风，风痰上扰清窍，故头胀，言语不利;风痰阻络，出现手足麻木，关节疼痛。故首诊予滋肾柔肝、平肝息风法，以制首乌、旱莲草、菟丝子、桑寄生补肝肾;桑枝、豨莶草、蔓荆子、葛根祛风通络;天麻平肝潜阳;素馨花、绿萼梅、玫瑰花疏肝理气解郁;胆南星、天竺黄宁胆清心化痰;柏子仁养心安神;枳实、炙甘草健脾理气。药后头胀减轻，诉双眼热涩为阴虚内热，继宗前法，加女贞子、枸杞子、菊花、南沙参以滋阴清热明目;腰痛、关节痛而凉，舌淡略黯、脉细弱，为肝肾亏虚、气虚血滞之象，更加续断、川牛膝以增补肾壮腰之力，并加生黄芪、白术、桃仁、杏仁、地龙等以益气健脾、通经活络。经治诸症明显减轻，气血畅达，百脉调和，复原如初矣。
【病案2】陈某，男，74，汉族，北京市人，于2008年5月9日初诊。主诉间断头痛、头胀3年。患者曾于2001年患脑梗死，当时左侧肢体活动不便，口眼歪斜，经治疗1个月后肢体活动明显好转，半年后痊愈，基本未留后遗症。近3年来，经常阵发性头痛头胀，西医诊断为神经血管性头痛，曾服“颅痛定(罗通定)”等效果不佳。
【刻诊】头痛头胀，午后加重，情绪波动、劳累、睡眠不佳易诱发，前额灼热感，心烦急躁，耳鸣，口苦，口干口涩，睡眠不实，多梦易醒，饮食正常，大便干燥、2日一行，小便调。舌体胖、色黯红、尖边有瘀斑，苔薄黄，脉沉弦。证属肝肾亏虚，风火相扇，痰热上扰之头痛。治疗以滋补肝肾、清热息风、化痰宁心为法，方选天麻钩藤饮合温胆汤加减。
【处方】制首乌15g，寄生15g，旱莲草12g，豨莶草15g，天麻12g，葛根15g，蔓荆子12g，素馨花12g，绿萼梅10g，玫瑰花10g，胆南星8g，天竺黄8g，柏子仁20g，枳实15g，炙甘草8g。7剂，水煎服。嘱禁食油腻、辛辣食物，禁烟酒。
2008年5月16日二诊：药后头痛减轻，持续时间缩短，耳鸣未发，大便通畅，睡眠欠佳，舌脉同前。此为肝肾阴虚改善，动风之证已减，肝火扰动心神、血行不畅未除，继以滋肾清心为法，加养阴活血安神之品。上方减豨莶草、天竺黄、葛根，加夜交藤20g、赤芍10g、琥珀粉冲3g、麦冬12g，10剂，水煎服。
2008年5月26日三诊：头痛偶发，时间缩短，痛势减轻，夜寐较安，心烦急躁、口苦口干诸症消除，舌质黯红，舌边瘀斑略有好转，苔薄白，脉弦滑尺弱。此为肝肾阴虚明显改善，肝火渐消，气血条达，症状已减大半，但患者为老年人，病程已久，气阴两伤，故原方去蔓荆子、玫瑰花，加西洋参先煎10g、五爪龙15g、葛根15g、女贞子15g补益气阴、升阳通脉。再进7剂，水煎服。
2008年6月3日四诊：患者头痛未作，纳食睡眠好，心情平静，大便通畅，有时口干，舌黯红，舌边瘀斑大部分消退，苔薄白，脉弦滑尺弱。治疗不变，继以上方5剂巩固。半年后随访，头痛未再发作。
【按语】内伤头痛，与肝、脾、肾关系密切，肝肾阴虚，肝阳上扰，是老年人常见的病因。本案为老年患者，原有高血压病史，头痛因情绪变化、劳累、睡眠不好而加重，伴口干口苦，目涩耳鸣，心烦急躁，睡眠不实，多梦易醒，大便干燥，舌边瘀斑，脉沉弦等;属肝肾阴虚，肝失条达，化火伤阴扰心，肝阳上亢，气血逆乱而发头痛;故治疗以滋补肝肾、清热息风、化痰宁心为法。
六、清肝明目和血治头痛
头痛有虚实之分、外感内伤之别，盖头为诸阳之会，六经感邪，清阳之气被扰，可致头痛;脑为髓之海，气血亏虚，肝肾不足，髓海空虚，亦可发生头痛。张景岳指出：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气;久病者，必兼元气。以暂痛言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散……其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发;或以阳胜者，微热则发;或以水亏于下，而虚火乘之则发……”(《景岳全书·头痛》)内伤头痛，多与肝肾相关。因于肝者，肝阴不足，肝阳偏亢;或肝郁化火，引动胆火，上扰清空;或肾阴不足，水不涵木，肝肾阴虚，虚阳上扰，由此均可导致头痛。由于肝肾不足，阴血不能上荣，加之胆火上扰，出现头痛多伴口苦、视物不清等症，治以清肝明目、和血止痛法。
【病案】邱某，女，28岁，2007年9月15日初诊。主诉阵发性头痛3年。患者3年前无明显诱因出现头痛，两侧交替或同时出现，每周发作3～4次，每次持续半天不等，常于午后发作，紧张劳累易诱发，伴视物不清，偶有恶心呕吐，时有乳房疼痛，与经期无明显关系，偶有右少腹疼痛，腰酸乏力，精神不振，困乏无力，眠食可，口微干，不欲饮，大便头干、2～3日1次，小便黄，尿频余沥。2005年曾查尿常规：潜血阳性，怀疑肾炎。服药治疗1年，2007年8月复查尿常规正常。形体清瘦，面色萎黄，舌体略胖、有齿痕，质黯红，苔白而花剥，脉细弦。
【中医诊断】头痛。
【西医诊断】偏头痛。辨证为肝肾精亏，肝阳夹胆火上扰。治以清肝明目，和血止痛。
【处方】菊花10g，钩藤后下15g，夏枯草18g，赤白芍各12g，天麻12g，僵蚕8g，牛蒡子12g，葛根15g，丹参15g，胆南星8g，竹半夏10g，制首乌12g，火麻仁12g，炒枳实12g，桃杏仁各9g，地龙12g，珍珠母先煎20g。14剂，水煎服。
2007年9月29日二诊：药后头痛有所缓解，每周发作2～3次，疼痛减轻，睡眠好转，大便不干、2日1次，小便余淋;近2天受凉，头昏头痛，手足发凉，无咳嗽及咽痛，舌略胖、质黯淡，苔白略黄腻，脉弦细。既见小效，前方加减，上方去牛蒡子、火麻仁，加荆芥穗10g、桑叶10g，14剂，水煎服;同时加用六味地黄丸，30粒/次，2次/日。
2007年10月16日三诊：服药后头痛次数减少，1～2次/周，程度减轻，近日又有轻微感冒，鼻流清涕，白天困倦，夜寐欠佳，纳可，二便调，舌略胖、有齿痕、质黯淡、苔白腻，脉沉细无力。一诊方去火麻仁、桃仁，加炒薏苡仁30g，14剂，水煎服。药后头痛止，随访未发。方中菊花、夏枯草清肝明目，共为君药;牛蒡子、僵蚕疏散头面风热，丹参、赤芍、白芍、桃仁、地龙和血通脉，珍珠母、天麻、钩藤平肝潜阳，共为臣药;胆南星、半夏、枳实温胆和胃，制首乌填补肾精，共为佐药;葛根升阳解肌为使。药后头痛明显减轻，但又逢外感，原方加荆芥穗、桑叶疏风解表，配合六味地黄丸以加强补肾固本之力。三诊病情进一步好转，但舌苔有脾湿之象，故加炒薏苡仁健脾祛湿以善后。
七、清肝息风、温胆和胃治头痛
头为诸阳之首，脑为元神之府，五脏之精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头。若遇外感诸邪，上犯巅顶，经络之气失于舒展，则为头痛;内伤诸不足，精血无以上荣，或痰浊、瘀血壅阻不通，或情志不遂、肝阳上扰，也可引起头痛。内伤头痛涉及肝胆、脾胃、肾居多。肝主疏泄，胆主决断，情志不遂，肝胆之气郁结，郁而化火，上犯巅顶而头痛。脾胃主运化水湿及水谷精微，脾失健运，胃失和降，容易聚湿生痰，痰湿上扰，清阳被遏，可引发头痛。素体肝肾阴虚者，易于阴虚阳亢，风火上扰，亦可导致头痛。
【病案】尹某，男，58岁，2008年7月8日初诊。主诉经常头胀10年，头痛而胀2个月。10年前经常头胀，发现血压轻度高，当时血压135/90mmHg，服用复方降压片控制;近3年来改服苯磺酸氨氯地平片(络活喜)2.5mg/d，血压稳定在130/80mmHg左右;近2个月血压升高，络活喜加量至5mg/d，但血压仍在140～150/90mmHg，伴头痛，入睡困难，眠中打鼾，睡眠不实，素性急躁，左手臂及双大腿内侧可见红色皮疹，饮食、二便正常。观面色浮红，舌质黯、苔黄腻，脉左弦滑、右弦细。有睡眠呼吸暂停史。
【中医诊断】证系肝肾阴亏，肝阳上亢，肝木克土，脾胃受制，痰浊内生，肝火夹痰浊上扰之头痛，又时值盛暑，暑湿内蕴;治先清肝息风、温胆和胃，次再培补肝肾。
【处方】菊花10g，金蝉花12g，白僵蚕10g，天麻12g，钩藤后下15g，夏枯草20g，炒黄芩10g，胆南星8g，竹茹12g，半夏12g，茯苓30g，茵陈12g，厚朴花12g，炒枳实15g，豨莶草20g，益母草15g。14剂，水煎服。另予痹消散(组成：透骨草、伸筋草、鸡血藤、川芎、皂角刺、藏红花、苦参、苏合香)浴足，活血通络、引血下行。
2008年7月26日二诊：药后血压稳定在140/90mmHg，头痛减轻，睡眠改善，服络活喜2.5mg/d，头昏沉闷，睡眠打鼾，口苦，大便溏薄、日3次，受凉尤甚，面色浮红，舌质红、苔薄黄，脉弦细。上方去菊花、枳实、益母草，加炒白术15g、郁金12g、生龙骨先煎30g、生牡蛎先煎30g，竹沥汁30ml为引，14剂，水煎服。
2008年8月12日三诊：血压(130～135)/85mmHg，头昏沉闷减轻，睡眠打鼾声重，大便溏薄、日3次，舌质黯淡、苔薄，脉弦稍沉。上方去黄芩、茵陈，加炒苍术15g、炒薏苡仁30g、炒三仙各10g、车前草15g，14剂，水煎服。药后随访，头痛头胀缓解，睡眠好转，唯打鼾未除，建议其加强锻炼，清淡饮食。
【按语】本案高血压病史10年，头痛且胀，面红，脉弦，为肝胆火旺、肝阳上亢;但舌苔腻，脉滑，且有严重打鼾，知其脾胃失健，痰浊内生，风阳夹痰浊上扰清空引发头痛。胃不和则卧不安，且肝胆火旺，扰动心神，均可致其睡眠不安。故治宜清肝息风，温胆和胃。方用天麻钩藤饮合温胆汤加减。以菊花、金蝉花、僵蚕、天麻、钩藤、夏枯草清肝息风、平肝潜阳;炒黄芩、茵陈清泄肝火;胆南星、竹茹、竹沥汁、郁金清心化痰、疏肝温胆;半夏、茯苓、厚朴花、炒枳实、炒苍术、炒白术、炒薏苡仁、炒三仙以健脾和胃化痰;豨莶草、益母草、车前草活血利水、引血下行，生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳、重镇安神。诸药清肝潜阳、清心化痰、温胆和胃、健脾利湿，配以痹消散浴足，活血通脉，引阳潜降。药后火热清，痰湿化，浊气下降，清空明净，则头痛缓解。
八、和少阳、清阳明愈头痛
头为诸阳之会，手足三阳经均循行于头面，少阳经循行头之两侧，连及耳部。若邪犯少阳，少阳经气不利，血行不畅，可致头两侧疼痛。少阳位居半表半里，如机体不能抗邪外出，邪气进而入阳明之里化热化燥，伴有阳明燥热证，此时治宜和解少阳、内清阳明并举。
【病案】魏某，女，46，已婚，北京市人，干部。2009年7月10日初诊。主诉“左侧头痛连及左耳目不适半年”。半年前因工作紧张劳累，出现左侧头部跳痛，连及左耳目不适，伴头部昏沉，神疲困倦，右胁腹胀满疼痛，口苦口黏，月经延期，2～3个月1行，经血量少，白带不多，舌质黯红、苔根部厚腻，脉沉弦。
【中医诊断】证属肝胆郁热，胆胃不和，湿热内蕴，少阳经脉不利。治以和解少阳，内清阳明。方以蒿芩清胆汤合白虎汤加减。
【处方】柴胡12g，青蒿15g，黄芩10g，桑叶10g，夏枯草15g，白芍12g，生地10g，桃仁9g，川芎10g，白芷8g，生石膏先煎30g，知母10g，炒枳壳12g，甘草6g。7剂，水煎服。药后头痛减缓，偶有发作，舌脉同前。既见效机，仍宗前法。处方：太子参15g，柴胡12g，青蒿15g，黄芩10g，夏枯草20g，白芍12g，茵陈12g，桃仁10g，羌活8g，白芷10g，川芎12g，石膏先煎30g，红花10g，地龙12g，炒枳壳15g，珍珠母先煎20g。14剂，水煎服。药后头痛未作，急躁、困倦改善，偶有头晕、耳鸣，近1周胃脘胀痛，口黏口苦，晨起喉中有痰，偶有胸憋，舌质黯红、根部苔腻，脉沉细。前方去黄芩，加生炒薏仁各30g，再进10剂以巩固疗效，随访至今未发。
【按语】本例头痛位于左侧，属少阳经头痛，同时伴口苦、口气重、胃脘不适，为胆胃郁火湿阻所致，故当少阳、阳明同治。少阳为枢，治宜和解为要，以小柴胡汤、蒿芩清胆汤化裁，和解少阳、清利肝胆，加夏枯草、珍珠母清肝潜阳以止头痛，桑叶肃肺清肝，茵陈清利肝胆湿热;白芍、生地、川芎、桃仁、红花、地龙、白芷、羌活养血活血、祛风通络止痛;因阳明素有内热，受少阳之火引动，故仿茶调散(《圣济总录》)，以石膏、知母、白芷、羌活清解阳明、发越火郁，阳明内热得清，胃气得和，邪气自不内传，寓有叶天士“先安未受邪之地”之意。
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