“千寒易去，一湿难除”！详解：除为什么“湿温”那么难治？

叶天士“救阴不在补血而在养津与测汗，通阳不在温而在利小便”两语见于《温证论治》，其文看似浅显，其义实甚深刻。

上句，王孟英《温热经纬》谓，于“血”、“津”上加“补”“养”二字，已属蛇足；于“汗”上加“测”字，则更与“救”字气不相贯，于是改为“救阴不在血而在津与汗”。

其实“补”“养”二字并非蛇足，汗上着一“测”字，正如章虚谷所说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”王孟英一改，反而晦涩费解。

1、叶氏此话，因论及湿邪化热而言

治湿不利小便，非其治也，故须通阳；湿邪已经化热，则伤阴，故须救阴。这是叶氏的第一层意思。

救阴之法，首先考虑的当然是养津。但在叶天士的时代，养津之法往往与补血之法相混。

在此之前，朱丹溪之所谓养阴，从其用药多数是补血来看，可见金元之际对于“阴”的概念，实际包括津与血。

津血虽属同源，但源虽同而流实异，补血与养津，治法毕竟不同，王孟英释为“救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也”，此释极是，但要补充一句，岂止因血非易生之物，才不宜用补血之药，还因血药滋腻难散，有碍于邪，反于热病不利。

故叶氏下文接着说：“较之杂证，则有不同也”。热病有外邪，杂证无外邪也，叶氏惟恐一提救阴，便用补血之药，故特别提出救阴不在补血而在养津。

那么，阴之得救与不得救，津之得回与不得回，于何测之？

测之于汗（当然还可察之于舌），“汗出溱溱，是谓津”，用养津之药后，皮肤从干燥转为潮润，往往是津回之征（西医输液后亦可出现这种情况）。这是第二层的意思。

通阳之药，不离于温（如桂枝），故通阳又往往与温阳相混，然通阳自通阳，温阳自温阳，两者虽有联系，但不能等同。

阳气之得通与不得通，主要测之于小便之利与不利；阳气之得温与不得温，主要测之于四肢厥逆之得回与不回。

以《伤寒论》方论之，五苓散、苓桂术甘，用于通阳之方也；四逆汤，用于温阳之方也；真武汤，用于温阳而兼通阳之方也。

所谓“通阳不在温而在利小便”，是说虽用温药，其意不在于温阳而在于利小便。这是第三层意思。

再进一步分析，所谓救阴者，保护津液也，用于热病劫津伤阴之侯，用药重点在于甘凉濡润，进一步则用咸寒增液。但反过来，见到劫津伤阴之候，并不就可单独用滋阴之法。

邪火尚盛者，就须滋、清同用，以撤热保津，这是容易理解的。阳明腑实而阴伤者，急下即所以存阴（温病学说在这种情况下，用增液承气汤更较大承气为稳妥），齿若光燥如石者，津液可谓伤矣。

但如证见无汗、恶寒，叶氏提出辛凉泄卫透汗为要。此与仲景之用大青龙汤，有异曲同工之妙。

汗、下，都会伤津液，津已伤者，仲景还用汗下之法，天士亦用之，似乎不可理解，却正是高人一着之处。

因为邪不去，津液将更伤，为祛邪而用汗下，虽然一时伤津液，只要看得准，达到祛邪的目的，邪去而正自复，反可以保津液。这是事物的辨证法。

所以《伤寒论》58条说：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”，阴阳自和者，邪去正复也。

上面说的要看得准，怎样才算看得准？就是要“伏其所主而先其所因”。

表不解，汗不透，热不彻而致津伤者，汗不透是主，是因，辛凉泄卫透汗是伏其所主；但如素体阴亏而无作汗之资者，则津伤是主，又急宜养津，但须选择轻清之品。

阳明热结而致津伤者，热结是主，是因，下其热结即是伏其所主；但如肠液干燥而致便秘者，虽多少也有热结之象，液燥却是其主，止宜用“增液”，不宜用“承气”。

《伤寒论》桂枝加附子汤证虽有津伤之象但不忌温药，因此证卫阳不固，漏汗不止是其所主，振其卫阳则漏汗止，漏汗止则流节而津自复，这就是伏其所主的结果。

救阴与通阳又是互有联系的。

汗出溱溱固由于津液之来复，还有赖于阳气之能化液作汗；小便之得利，固由于阳气之得通，也表示化源之充足。

津之与气，未尝相离，汗之得出，小便之得利，也往往同时并见，这就是阴阳自和的表现，津为阴，气为阳也。

联系到《伤寒论》在58条之后，紧接59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也；勿治之，得小便利，必自愈。”

这段话，也须活看。

大下复发汗之后，如有其它变证，自属误治；如仅见小便不利，则属邪退而正未复，一时性的亡津液。

所谓“勿治之”，是指不得再施汗下；若论治法，则既要养津，又要通阳，其意自在言外，只有这样，才能得小便利，而小便利，则为阴阳自和的表现，故必自愈，此正与58条相呼应。

但救阴与通阳并用分寸是颇难掌握的，凉润不当，留湿反成蒙蔽；通之太过，则又助热伤阴。所以叶氏说：“热病救阴犹易，通阳最难。”温病中以湿温为难治，就难在这里。

好了，今天的中医知识就讲到这里，希望对大家有所帮助！

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