解析名方:麻杏石甘汤!一次带你搞清楚

文 / 厚和中医
2019-03-20 19:19

大家好,我是中医老刘

麻杏石甘汤原载于《伤寒论》,治“汗出而喘,无大热者”,目前在外感疾病中应用比较广泛。临床上不管是外感寒邪郁而化热,还是温邪上受,外感引动伏邪,凡是外邪导致的肺气郁闭的病症,不论是上呼吸道感染,还是鼻炎、支气管炎、哮喘、肺炎,或是皮炎,均可使用。治疗大法是清兼透肺经郁热。

发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【63】

下之后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【162】

麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤(碎,绵裹)

右四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。本云,黄耳柸。

一、条文解读

1、“发汗后,不可更行桂枝汤”,“下后,不可更行桂枝汤”。凡是太阳病,经过了发汗或者是攻下治疗以后,如果正气受损,外邪没有入里化热,仍然有其气上冲,或者桂枝汤证者,是可以继续用桂枝汤治疗的;但是如果患者素来阳气较旺,汗下之后,外邪乘虚内陷入里,从阳化热,如果出现了肺热郁闭,就不能再用桂枝汤去治疗了。

2、 “汗出而喘,无大热”,这个“汗出”,是肺经气分里热较重,里热蒸腾津液外出,不是营卫不和,表虚不固的汗出;这个“喘”,也是肺经里热郁闭,肺气不宣的表现;因为有汗出,里热外泄,所以“无大热”。

二、方药分析

1、麻黄与石膏的比例是1:2。因为有汗出,里热不是很重,所以治疗以“透”为主、以“清”为辅,所以麻黄的用量比例较大,石膏的用量比例相对较小。

但如果无汗出,肺经郁热比较重,病人的肺部炎症、肺部实变就会很严重,这时候可以借鉴张锡纯的经验,重用生石膏,轻则30克,重则300克、500克,同时配合小剂量麻黄,重在清透肺热。

临证时需要依据所见病证的程度细加斟酌,所以张仲景说“可与麻杏石甘汤”,没有说麻杏石甘汤主之。另外,生石膏使用时要打成粉末状,这样才能充分的溶解,不然效果会减半,甚至更差。

2、杏仁肃降肺气,麻黄宣发肺气,二者一宣一降,宣降相因,从而止咳平喘。炙甘草,固护中气,同时甘可缓急迫。

三、病例例举

麻杏甘石汤证的病机,是肺经气分有郁热。不管临床表现是肺炎、支气管炎、鼻炎还是皮炎,只要符合肺经郁热内闭,肺气不宣的病机特点,就可以使用,一般都会有显著疗效,下面举几个病例。

病例一:过敏性鼻炎案

王某,男,40岁左右,过敏性鼻炎多年,久治不愈。平时体质较好,经常鼻翼周围生小红痘,食辛辣食物后,鼻炎过敏就会加重,几乎每日必有发作。发作时鼻塞喷嚏频急而多,鼻涕清稀如水,诊见右手脉浮弦有力带滑。余师据其脉浮紧,考虑有风寒郁闭于表,其右脉滑而有力,是阳明里有实热。

鼻属肺窍,此病机应属于肺经的寒包火证,于是予麻杏石甘汤,加辛夷以通窍。处方:麻黄6g,生石膏30g,生甘草6g,杏仁10g,辛夷花10g。服药一剂后,打喷嚏、流清鼻涕顿减,一周后,诸症皆愈,同时叮嘱他忌牛养狗肉、卤制品、烧烤、辛辣、温补等食物一段时间,如果仍有复发,此方可以再服。追访多年,病未再发。


病例二:非典型性肺炎案

此病人是湖北省的第一例非典病人张某,其肺炎进展特别快,在近十天的时间里,就出现了肺部大片的弥漫实变;血象非常高,白细胞达4万左右;但临床症状不是很重,发热38.9℃,有汗不多,有点干咳和轻度喘憋等症状。

老刘用麻杏石甘汤加金银花、白茅根各30克,生石膏60克,一周病情基本好转,巩固一周痊愈。另一例是女生,面色黑暗,平素胃怕冷,用麻杏石甘汤加生姜10生薏薏仁30也是一周症状完全改善,巩固一周痊愈。

麻杏石甘汤最奇妙之处,是它有麻黄,正是这味药,肺热才得以外宣外透!肺经郁热,之所以能导致如此严重的肺部炎症实变,是因为肺热郁闭在里,无法外透,郁闭是造成肺热加重的核心因素,因此希望大家重视这个核心问题!

病例三:支气管炎案

在临床上,不是所有肺炎、支气管炎,都是麻杏石甘汤就能治好的。余师在厦门诊治过一个确诊为急性支气管炎的病人。病人是因感冒之后,出现了持续性发热不退,咳嗽剧烈,咳声急粗,干咳痰少,右脉浮滑带弦数,左脉也浮弦滑,口干口苦,食欲不振。余师当时辨证为麻杏石甘汤证兼柴胡黄芩证,当时很想试一下单纯用麻杏石甘汤的疗效,所以就先开了一剂麻杏甘石汤,并嘱其不管用药效果如何,明天务必一定要来复诊。

果然,病人单服麻杏石甘汤一付后,发热咳嗽等症状一点都没有改善!于是果断改用麻杏石甘汤加柴胡、黄芩,只服药一天,发热咳嗽等症状,当天就有明显好转!

此患者虽然也有典型的麻杏石甘汤证,但因为兼有少阳郁火上攻刑克肺金,所以必须肺经郁热和少阳郁火一起治疗,否则肺经郁火很难解决,所以麻杏石甘汤不能包治所有的肺经郁热证,临床必须辨证施治。

另外,如果病人素有伏饮,心下有水气,再感受外邪后,出现了肺部感染,此时就需要用小青龙汤加石膏汤或者厚朴麻黄汤来治疗了,实际上也是麻杏石甘汤再加姜辛味夏等温阳化饮药的组方,这是寒饮化热的治疗思路。

病例四:急性咽喉炎案

这是老刘曾经所在医院的一个护士,春节感冒后,出现咳嗽,服了清热化痰的中药后无效。之后又喝了一碗冰镇的银耳汤以清利咽喉,喝完之后咳嗽没有好转,反而出现了声哑的症状。找到老刘治疗的时候,咽喉有点红肿,扁桃体不大,舌薄白稍干燥,考虑是寒凝所致,于是开了一剂半夏散及汤。服药一次,声哑稍缓解,但咳嗽加重了,咳嗽变得更急、更粗,舌面更干燥,老刘立刻意识到辨证有差,于是调整为麻杏石甘汤加蝉蜕、僵蚕等开音透邪的药,服药当日,声音已经恢复得很好,咳嗽也明显好转,三付药后痊愈。

病例五:湿疹

陆某,女,26 岁。面部及手部均可见有散在的红疹及红斑,发痒,局部时有少量渗出液,多于食用热性食物后易发。曾多次使用凉血祛风药不效,舌淡红、苔薄白偏干,脉浮弦滑,西医诊为湿疹。老刘据其脉浮弦,认为有风寒郁闭在表,湿疹红痒疼,脉滑是里有郁热,湿疹有水,是兼有湿邪之象,因为肺主皮毛,所以此皮肤病是属于肺经郁热兼湿邪郁滞于皮表,所以予以麻杏石甘汤加味。

处方:麻黄、甘草各 6g,石膏 30g,薏苡仁、白鲜皮各 15g,苦杏仁、防风、连翘、蝉蜕各 10g。3 剂,每天 1 剂,水煎服。服药 3 剂显效,15 剂后痊愈。

刘医生说

麻杏石甘汤的核心组方思想是“清”加“透”,清透肺经郁热;方中麻黄起着不可替代的作用,其开宣肺气,是清透肺经在里之气分郁热的关键点;临证时,若有汗出,里热不是很重,以透为主,若无汗出,肺气郁闭重,里热重,则以清为主,但始终是“清”、“透”结合;无论是肺炎、支气管炎、鼻炎、还是皮肤病等,只要病机是肺气分郁热,麻杏石甘汤都能管用,特别是以喘、咳为主的肺经病症,疗效显著,但与此同时,仍需考虑是否合并它经的病证。

好了,今天的中医知识就讲到这里,希望对大家有所帮助!

上述此方仅供参考,如需使用请在医师指导下进行!

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