中医vs.西医：冠心病介入术后再狭窄
导语：
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经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前尽早持久开通梗死血管的最有效方法之一，能最大限度地挽救存活心肌，降低病死率，药物洗脱支架的引入以及术后配合强效抗血小板药物在预防再狭窄、稳定性、可控性、生物相容性等方面取得了成功，但其所致的晚期支架内血栓形成和再狭窄仍然不能忽视，因此越来越多的学者呼吁PCI当回归血管本源[1]。笔者认为，在现代医学为主流的环境中，我们应坚持衷中参西原则，既充分利用现代心血管病学理论、检查手段等阐述中医，又要固化与升华中医传承思维，以中国传统文化为本，使日益淡化的中医思维强势回归，确保中医“我主人随”的发展之路。中西医结合是中医生存与发展的内在需求，为实现中医药现代化指明了方向，二者优势互补，可确保疗效阶段性与连续性的统一[2]。笔者基于中国古代哲学系统中的“有无”思想分析冠心病PCI术后再狭窄机制，深刻理解患者术后的病理状态，临证察机，遣方用药。
1“有无”思想在中医心脉系统中的生理意义
1.1“有无”关系的中医本质为精气之体用
中医认为精乃身之本，是脏腑机能活动的物质基础，气是推动和调控脏腑生理机能的动力。精气存在“无形”和“有形”两种不同形式，所谓“无形”，即精气弥散而运动的状态，是其基本存在方式，与脏腑功能的发挥密切相关；“有形”即精气凝聚而稳定的状态，肉眼可以看到的具体性状。宏观看来，人体的心脏、血液、脉管等有形之物均由精气凝聚所化，而精气的“无形”之用保证了“心主血脉”功能的健运，同时又可助后天精气的化生以养有形。《道德经》云：“天下万物生于有，有生于无”，提出了有无相生的关系[3]。笔者认为“有无”思想与中医的精气学说存在共通之处。换而言之，“有无”的本质在中医层面为精气的两种不同形式，在体为有，其用为无，有无相生。精气充足，则心气充沛；精气运动有节，则心脉规律搏动，血液畅行心脉之中，滋养全身。
1.2“有无”相生本于心脉之固有形态
心与脉同为有形之物，其功用的发挥在于结构中的“无”。《道德经》言：“有之以为利，无之以为用。”[3]即“无”功用的发挥依赖于个体“有”的支撑而存在。心形圆而下尖，与脉直接相连，形成一个密闭循环的管道系统，且心脏非实质脏器，结构中空，分为四腔，与心相连的脉管亦为中空之器，故推知有形之心脉当其中空才发挥了容纳精、气、血、津液的盛物之用。
总之，精气之“有无”与结构之“有无”共同构建与诠释了心脉系统的生理内涵。精气之“有无”形式，“有”表现为化生心、血、脉的形质；“无”表现为“心主血脉”的功能；而精气化生为心脉，其“有无”的具体结构重在容纳，以通为用。
2“有无”思想对冠心病PCI术后再狭窄的认识
2.1现代医学对冠心病PCI术后再狭窄机制的认识
PCI术后患者发生再狭窄的机制尚未明确，目前多认为与血管弹性回缩、血管重塑、血栓形成、平滑肌细胞增生、细胞外基质聚集、微血管水平血流受阻及微循环障碍相关，其中主要机制是血管内膜的增生反应。PCI术不可避免导致血管内皮损伤，胶原组织暴露，血小板聚集，诱发血栓形成，炎性细胞激活浸润血管，进而介导炎症相关信号通路，刺激血管平滑肌细胞迁移和增生，细胞外基质内蛋白和纤维过度沉积，最终导致支架区域再狭窄。同时，微血管痉挛、缺血再灌注后炎性因子水平的变化、细胞黏附发生改变、血管内皮损伤及心肌细胞水肿也参与了再狭窄发病过程[4-5]。
2.2中医学对冠心病PCI术后再狭窄的认识
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。祖国医学依据其临床征象将之归于“胸痹”范畴。古今医家多认为胸痹病位在心，又与脾、肾、肝、肺相关，属本虚标实之证，本虚多责之于脏腑亏虚，气血阴精乏源，心脉失养；邪实多责之于痰浊、血瘀、气滞、寒湿等“积”于心脉，不通则痛。“积”的形成不仅与现代冠心病血管狭窄、斑块的病机研究如出一辙，还与上文提到的“有无”关系有异曲同工之妙。如阮士怡教授提出心脾肾一体观，认为脏腑亏虚以脾肾为要[6]。肾为先天之本性命之根，脾为后天之本百骸之母，二者与精气的化生密切相关，若脾肾虚损，精气化源不足，其无形的弥散运动失常，则因虚产生气滞、血瘀、痰浊等杂质积于脉壁；脾主运化水液，肾为水之下源，脾肾虚衰，水湿停滞，日久变生痰浊血瘀，痰瘀互结成积，心脉不通，发为胸痹，当是心脉形态结构失常，当“空”不“空”，当“无”不“无”所致；而结构的不“空”亦会加重精气弥散运动的阻力，妨碍精气化生与滋养有形之质的功能，生理情况下的“有无”相生关系，在病理状态下则会损之又损，严重者“积块”脱落，部位不定，阻塞甚者还会损伤心脉之“有形”，发生心肌梗死诸证。
现代医学治疗冠心病心绞痛常以扩冠治疗为主，相对的增加心脉结构之“无”，增加冠状动脉血流以缓解症状；急性心肌梗死常选用PCI术治疗，以迅速开通狭窄或闭塞的血管，消除部分“标实”，尽量恢复心脉结构之“无”，实现冠脉再通，挽救濒临坏死的有形心肌，然而动脉粥样硬化是全身性的病理疾病，扩冠及PCI术治疗并未阻止动脉粥样硬化的发展进程，尚不能从根本上改变患者本虚标实的病机特点，如不积极干预，则会有介入术后再狭窄的可能。
3从“有无”思想谈冠心病PCI术后再狭窄的防治
3.1分期调治，各有偏重
3.1.1PCI术后早期当活血化瘀，清热解毒：冠心病PCI术属于中医“祛邪”疗法，具有“活血破瘀”之效，外力机械作用清除了心脉中的痰、浊、瘀、毒等病理产物，令邪实骤去，但不能从根本上改变冠心病本虚标实的病机特点。术后早期，患者瘀血状态未解，同时PCI术实为外源性的机械损伤，导致脉中气血不宁，部分已动之血不能还故脉道，遂生离经之血。体内残留的宿痰旧瘀与新生瘀血共同形成以瘀为主、兼有痰浊的邪毒，内潜心脉，伺机反复。同时，支架作为异物置于体内，其与宿主的生物相容性成为术后的最大问题，可通过激活体内的凝血－抗凝－纤溶系统和炎症反应，产生血栓、炎性介质等病理产物[7]。而介入术后中医证候规律分布亦以血瘀证为首[8]。因此，PCI术后早期当控制血栓形成，抑制炎性介质的释放、炎症的发展，考虑本虚标实的病机因素，针对血瘀、炎症，治宜活血化瘀、清热解毒[9]。
3.1.2PCI术后中期当益肾健脾，补气活血：冠心病总属本虚标实之证，PCI术清除了心脉中的瘀、痰等病理产物，使心脉暂时得通，标实得以缓解，但又不可避免损伤脉道、精气外泻、损伤人体正气，因而心气亏虚是PCI术后的主要病机。“邪之所凑，其气必虚”，心气亏虚亦为痰、浊、瘀、毒等病理产物提供存在的内环境。虚则精不能化气，气不能化精，化源不足，则精气化生有形与无形运动的功能失常，应予“扶正法”以治其本。阮士怡教授认为术后动脉粥样硬化斑块再次处于蓄积状态，病情较为稳定，呈现一派虚象，治宜益肾健脾，填补先后天之精以充养心气；补气活血以气旺血行畅达，不生瘀滞，不酿毒邪，达到保护冠脉内皮，维持血管稳态，令邪无所附，病无所生[6]。
3.1.3PCI术后晚期当软坚散结，通脉稳斑：PCI术后晚期，因脏腑功能紊乱已再次产生血瘀、痰结、气滞等病理产物沉积于脉壁，心脉结构当“无”不“无”，致其中空结构闭阻不通，故予“祛邪法”祛除标实。以“坚者消之，结者散之”立论，治宜软坚散结，畅通脉道，稳定斑块，复“有无”规律。依据病理产物性质的不同，可分为涤痰散结、活血散结、行气散结、清热散结等不同具体治法，积极防止其继续发展为溃烂、破裂斑块，造成急性血栓事件。值得注意的是，消退斑块不是笔者治疗的目的，针对富含脂质的不稳定性软斑块，可中西医结合治疗，通过配合降脂药物、软坚散结中药等方法，有望缩小斑块面积，促进斑块塌陷，降低PCI术后的再狭窄率，减少血运重建[10]。
3.2瘥后防复，防大于治
PCI术后再狭窄是多因子参与，多阶段的复杂过程，诸因子相互反馈，促进再狭窄的发生。除治疗层面，亦当重视“治未病”原则，主张既病防变，瘥后防复，防大于治。
3.2.1既定风险，或可调控，固无功用：虽然PCI术后配合双抗治疗可有效预防再狭窄的发生，但高胆固醇、高糖化血红蛋白是老年冠心病患者PCI术后氯吡格雷抵抗的独立危险因素[11]。另有研究表明，男性、增龄、吸烟、高血压、糖尿病、总胆固醇未下降、低密度脂蛋白胆固醇未达标等均是后期再狭窄发生的高危因素。其机制可能与损伤内皮功能和诱发血管痉挛、加重炎症反应、破坏体内凝血和纤溶系统平衡、促进脂代谢异常、导致氧化应激反应、加重高血压或降低心脏自主神经功能的恢复效果等相关[12-13]。药物涂层支架较金属裸支架显著降低了PCI术后再狭窄的发生率，但仍存在晚期支架内血栓的形成问题[14]。其中血管分叉病变由于术中极易发生斑块移位、病变弹性回缩、冠脉痉挛、夹层撕裂等诸多因素，使得此类支架内再狭窄率显著高于简单病变者。若存在心肌桥，收缩期冠脉被严重扭曲，更容易造成严重的内膜损伤，引起平滑肌细胞迁移增殖、血管内皮细胞增生，血管负性重构，诱发并加重冠状动脉粥样硬化，导致再狭窄[15]。除躯体风险因素，患者因担心支架移位，日常活动受限，术后长期服用药物引起不良反应等因素，抑郁焦虑情绪也非常明显。国内学者通过3年随访发现，术后出现抑郁症状的患者其主要心血管不良事件的发生率也较无抑郁症状的患者增高，严重影响了生命质量和疾病转归[16]。究其原因，炎症可能是冠心病与焦虑抑郁之间桥梁[17]。
因此，除外对性别、年龄、分叉病变、心肌桥等难以控制的危险因素提起重视，更要严格加强其他危险因素的控制，将戒烟、降压、降糖、控制血脂水平、调畅情志等作为目前防治冠心病工作的重点。从“有无”思想看来，既定风险因素，或可调控，当固“无”之功用。中医认为PCI术后以虚为主，应培补正气，助无形之精气化生，运动有节；若伴“三高”、吸烟、不良情绪等风险因素则易以痰、浊、瘀、毒、气滞为患，应佐“祛邪法”，以通为主，防邪再次结聚成积，阻滞心脉中空结构，扰乱其生血、裹血、行血、运血之用。
3.2.2高危人群，定期复查，以之为利：动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，除冠脉造影的金标准检查，冠脉CTA的应用优势日渐显现。此外，血糖、血压、血脂异常的检测对于支架内再狭窄的发生也有一定的预测意义。PCI术中造成的局部损伤导致血管内膜发生慢性炎症反应，而这一反应与PCI术后再狭窄及心血管事件发生密切相关。在众多炎性因子中，CRP、IL10等已被公认为是评价炎症与冠心病相关的可靠临床指标[18]。因此，中医在传统望、闻、问、切四诊的基础上，对高危人群积极采用现代理化检查收集证据，预测或判断冠心病再狭窄的有无，辨证施治，以推迟其进程。再狭窄证据“有”则以之为利，即有再狭窄阳性症状或体征，提示我们及早干预，防微杜渐，预防器质性病变的进一步恶化；再狭窄证据“无”则以之为用，说明患者相对健康，嘱适劳逸、调情志、避风寒、节饮食等，保持健康生活方式，养生防病。
总之，结合冠心病PCI术后病理状态和证候特点，分期调治，必当护其“有”之形，固其“无”之用，防治PCI术后再狭窄的发生。
4小结
中医文化根植于中国古代哲学，是长期实践中逐渐形成的自然科学与人文科学的共存体。中医学子若缺乏传统文化的熏陶，对中国传统哲学体系认识不充分，其传承思维则犹如“无本之木”、“无源之水”。笔者以冠心病PCI术后再狭窄机制为例，从“有无”思想加以发挥。虽医家治法各具特色，但分期调治思维导向同源同理，其义一也。我们学习中医，应本于传统文化与医学知识的融会，通过对文化的审视与剖析，追溯治则之源，才能突破固有的思维定势，深刻理解其辨治原则，不断发扬中医特色和优势，进一步提高竞争力。
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