武威汉代医简方药注解及临床运用（八）第二十四期讲座（之一）
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导引
大家好！学而后用，医术的高明在于经验之丰富 ，今天带大家继续来学习武威汉代医简方药注解及临床运用，让大家了解特色中药药剂及其合理的使用 。
中医杂谈
治鲁氏青行解解腹方医案
NO1
【标题】清热利湿，活血通络治疗结节性红斑。
【提要】结节性红斑属湿热下注证，治疗以《武威汉代医简》“治鲁氏青行解解腹方”及“瘀方”加减，清热利湿，活血通络。
【病历摘要】患者，女，39岁，干部。
初诊：2011年6月5日。
两小腿散在性红斑结节肿痛1月余。
患者于1月前早晨上山锻炼劳累过度，感受外邪致两小腿伸侧散在性红斑结节，大小不等，触之灼热，压之痛甚，伴全身发热，头痛咽痛，继则肢节酸痛沉重，下肢浮肿，功能活动受限。舌红苔黄腻，脉滑数。实验室检查：WBC 8.6×109/L，HGB 145g/L，ESR 25mm/h，RF 16u/L，ASO 215u/L，CRP8.50mg/L。
西医诊断：结节性红斑。
中医诊断：瓜藤缠，
辨证：湿热下注。
治以：清热利湿，活血通络。给予《武威汉代医简》“治鲁氏青行解解腹方”及“瘀方”加减。
酒大黄9g 苦参9g 厚朴9g 当归15g
川芎9g 丹皮10g 漏芦12g 赤芍12g
水牛角12g 川牛膝12g 桂枝5g 忍冬藤20g
败酱草15g 地龙9g 薏苡仁30g 生甘草6g
每日一剂，水煎两次，分三次服。
二诊：2011年6月12日
服上方7剂，患者双小腿红斑结节肿痛热明显减轻，红斑色泽变淡，结节变小，发热亦减轻。继上方加白花蛇舌草15g，内服治疗。
三诊：2011年6月22日
服上方10剂，诸症消失。再服上方5剂以巩固治疗。嘱勿过劳，避免风寒湿热之邪侵袭。5月后随访，病已痊愈，未见复发。
【按语】本案患者以湿热下注，阻滞血脉，气血运行不畅，经络闭阻所致。治宜清热利湿，活血化瘀，通经活络，则使热清湿除，瘀去络通，肿消痛止。方中酒大黄、当归、川芎活血行气，散瘀通络；丹皮性味和缓，善清血中伏热，凉血而生新，活血散瘀；漏芦清热解毒，消痈散结，《药性论》曰：“治身上热毒风生恶疮，皮肤瘙痒瘾疹。配赤芍相须为用，以清热凉血，活血化瘀，苦参清热燥湿，解毒利尿，可使湿热之邪外出；厚朴燥湿行气，薏苡仁健脾利湿；而增强凉血与化瘀之效；忍冬藤、败酱草具有清热解毒，活血通络之功，配地龙咸寒，其性下行，清热通络，宜用于湿热痹红肿疼痛”水牛角清热解毒，活血化斑；牛膝性善下行，走而能补，可行血脉，补肝肾，消瘀血，祛风湿；桂枝温通血脉，与当归、川芎、赤芍同用，以通经活血；生甘草可清热解毒，调和药性。因病证相符，用药得当，故临床收效甚捷。
NO2
【标题】清热逐风，除湿通络治疗痛风性关节炎。
【提要】痛风性关节炎证属湿热痹阻，治疗以《武威汉代医简》所载“鲁氏青行解解腹方”加山慈菇，清热逐风，除湿通络。
【病历摘要】王某，男，61岁。
一诊：2015年4月27日
患者原为窑街矿务局职工，鉴于工作环境及职工习惯，好于喝酒吃肉，现退休后，仍习俗不变，加之活动量明显减少，三月前手足关节出现红肿热痛，尤以双足拇指和双手中指指掌关节红肿明显，呈游走性疼痛，夜间重，白天轻。他医曾以骨质疏松给予布洛芬、白芍总苷等治疗，效不佳。化验：尿酸碱度5.00（正常值5.40～8.40），尿比重1.03（正常值1.00～1.03），血尿酸：414（正常值202～416）umol/L。今来我处诊治。舌淡红，苔薄黄，脉滑数。
诊断：痛风性关节炎
中医：痹证（风湿热痹）
辨证：湿热痹阻。
治法：清热逐风，除湿通络。
方用：《武威汉代医简》所载“鲁氏青行解解腹方”加山慈菇。
麻黄10g 大黄10g 厚朴15g 石膏30g
苦参15g 制川乌5g开水久煎制附子5g开水久煎
山慈菇20g
七剂，水煎两次，分三次服。
二诊：2015年5月6日
经服上药双足拇指和双手中指指掌关节红肿明显减轻，疼痛明显缓解，大便正常，未出现腹泻症状（方中有大黄），精神尚好。舌脉同前。
辨证治法，同前。
原方继服。
麻黄10g 大黄10g 厚朴15g 石膏30g
苦参15g 制川乌5g开水久煎制附子5g开水久煎
山慈菇20g
七剂，水煎两次，分三次服。
三诊：2015年5月18日。
患者述双足拇指红肿疼痛基本消失，但双手手指红肿好转不明显，大便干燥。舌淡红，苔薄白，脉滑数。
辨证治法同前。原方石膏加至50g，嘱大黄后下，以增加清热通下之力。七剂消息。
四诊：2015年5月29日。
疼痛大为减轻，关节红肿消失，精神好转，纳食正常，睡眠好。
舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
原方不变，继服
五诊：2015年6月8日。
除左足拇指稍有红肿外，余无特殊，精神良好，纳食正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
原方继服六剂以巩固疗效。
六诊：2015年6月15日
关节红肿疼痛症状消失，给予健脾和胃中药以收工。
2016年1月26日，电话咨询，病情无复发，上月复查血尿酸305（正常值202～416）umoI/L。
【按语】本案以《武威汉代医简》所载“鲁氏青行解解腹方”加山慈菇症状消失，半年后随访复查血尿酸305（正常值202～416）umoI/L，古方治今病获效。
NO3
【标题】清热除湿，通络止痛治疗类风湿关节炎
【提要】类风湿关节炎中医辨证属湿热阻络型者，治以鲁氏青行解解腹方加减，清热除湿，通络止痛。
【病历摘要】陈某，女，20岁。
初诊：2012年11月12日。
四肢近端小关节肿痛3月。
患者入院前3个月无明显诱因出现四肢近端小关节肿痛，自觉关节灼痛，疼痛严重时关节局部出现皮肤发红，对称性明显，伴有晨僵，晨僵时间超过1小时，双手无力，经中西药治疗后，病情时好时坏，反复发作，来诊时见：四肢近端小关节肿胀，局部皮温高，压痛明显，双手握力减弱，舌质红，苔黄腻，脉滑数，大便不调，小便正常，抗“O”，212IU/ml,类风湿因子450IU/ml,C反应蛋白10.1mg/L，血沉34mm/h，双手正位X线片示双手近端指间关节局部骨质疏松，局部软组织肿胀，西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：痹证，证属湿热阻络型，治宜清热除湿、通络止痛为法。给予治鲁氏青行解解腹方加减。
处方：
石膏15g 苦参10g 大黄5g后下 麻黄10g
厚朴10g 制川乌5g先煎 附子10g先煎 当归10g
茯苓10g 牛膝15g 当归15g 红花10g
桂枝10g 青风藤15g
5剂，一日一剂，水煎两次，分三次服。
二诊：2012年11月17日
服上药后诸症明显减轻，关节肿痛明显减轻，查关节仍有压痛，舌质已不红，苔薄白，脉滑，去大黄、石膏，厚朴加知母10g，苍术10g，薏米20g，木瓜15g，再服5剂。
三诊：2012年11月22日
服药后，四肢多关节肿痛消失，仍有晨僵，二诊方加蜈蚣2条，伸筋草15g，鸡血藤15g，青风藤15g,赤芍10g，再服5剂，后随访半年未见复发。
【按语】类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，为以关节病变为主要病变的全身自身免疫性疾病，主要表现为对称性四肢小关节肿胀，伴晨僵，病情发展，导致关节畸形，功能受限，病情表现有急性和慢性之分，病程有发作期和缓解期之别，张主任认为，类风湿关节炎的治疗一定要遵守辨证论治的原则，方能取得好的疗效，患者体质不同，疾病发展阶段不同，病邪性质各异，正邪程度差异，如果一概施以祛寒除湿，通络止痛之药，对一些由寒湿之邪引起的实证，可能有效果，但对一些由湿热引起的或者瘀血痰湿互结的患者无效果或者增加病情程度，该患者反复四肢肿痛1月，查：四肢多关节肿胀，局部皮温高，压痛明显，双手握力减弱，舌质红，苔黄腻，脉滑数，大便不调，一派湿热阻络之象，故辨证为湿热阻络型，给予武威汉代医简所载治鲁氏青行解解腹方加减治疗。
该患者治疗全方以清热利湿为主；佐以小剂温经通络之品。石膏生用解肌清热，除烦止渴，不仅是清热之要药，而且具有明显的凉血消肿作用，用于关节红肿热痛，伴有全身出汗、烦渴等热证；苦参性寒味苦，入肝、肾、大肠、小肠经，燥湿、杀虫；大黄攻积导滞，泻火解毒，活血消瘀，大黄单用时有解热作用，与石膏合用解热作用效果更显著；川乌性热味辛，临床用制川乌者以解其毒性，祛寒湿，散风邪；附子温经止通。以小剂温热药与大队清热药相伍，寒热并用，祛风除湿，以清热为主，兼具通络止痛之功，故疗效显著。
同时指出：痹证虽有辨证属实、属热的证型，但痹证为慢性疾病，病情反复发展，必致正气虚弱，肝肾不足，从而出现寒热错杂，虚实交错的证型，临床表现为寒症，虚证及瘀血痰湿互结的复杂情况，因此，要根据实际病情，区分寒热、虚实、正邪的主次，消息而治，调节阴阳，扶正祛邪，补虚泄实，以阴阳平和为期。
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编辑：小郎中
校稿：鲁海花 宋利强