谈温病秋燥的治疗：上燥治气，中燥增液，下燥治血
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温病秋燥是秋季感受燥热病邪所引起的,以津液受损为显著特征的一种急性外感热病,多发生于秋分后至小雪前。其证候可见于秋季发病的上呼吸道感染、急性支气管炎、各类肺炎等疾病。清代医家对燥病的认识渐趋明确,区分内燥与外燥,并认为外感燥病有温燥与凉燥之别,温病中所论秋燥是指感受燥热邪气引起的温燥。
燥热病邪由口鼻而入,初起首犯肺卫,见发热、微恶风寒、舌边尖红、苔薄白少津,脉浮数,类似风温初起的证候表现,同时又伴有明显的咽干鼻燥、口渴、咳嗽少痰等津液干燥表现。肺卫之邪不解可化热入里,病变重心在肺,并可涉及胃、肠,津伤更加明显,多见身热,干咳无痰或咳唾少量泡沫痰,咽齿干燥,心烦口渴,苔薄白干燥或薄黄干燥,舌边尖红赤,甚至呛咳,伤络咳血,声音嘶哑,肺燥阴伤的特征突出。亦有少数病情严重者可化燥入营血,或伤及肝肾之阴,导致水不涵木,虚风内动。陆子贤在《六因条辨·秋燥辨论》中谈及秋燥的因机证治,并指出阴伤内热是其发病内因:“予三十余年阅历以来,留心斯证,皆因秋令太温,雨泽愆期,风阳化燥,鼓荡寰宇,以致消烁之势乘虚袭肺。肺失清肃则恶寒发热,鼻鸣干燥,咳逆衄血,舌赤齿枯,诸症丛生。盖犯是症者,必由禀赋阴亏,亢阳偏盛,或形瘦身长,或色苍少泽,禀乎木火之质者,比比皆然。是则水流湿、火就燥,以类相招,其感甚易。况阳有余便是火,火必从燥,先伤肺金,故每现之症,多是肺热为患。喻嘉言所著清燥汤,但取甘寒养阴,辛凉清肺,真对症之良方,济世之慈航焉。”
对秋燥的治疗,《素问·至真要大论》早已提出“燥者濡之”。俞根初在《通俗伤寒论》中作出深入阐释:“秋燥一证,先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”,故针对秋燥初、中、末不同阶段提出“上燥治气,中燥增液,下燥治血”的治疗大法。所谓上燥治气,即病初以治肺为主,燥邪在表,发热、微恶风寒并见,苔白脉浮,宜辛凉甘润,轻透肺卫,如桑杏汤(《温病条辨》),方中桑叶、豆豉、杏仁、象贝、栀皮宣表清热止咳,皆清润入肺之品,又合沙参、梨皮甘凉生津,在秋燥初起的治疗中即体现出“燥者濡之”的特色。病入气分,见肺中燥热明显,津伤亦加重,则以清肺泻热,甘寒养阴为治则,代表方如清燥救肺汤(《医门法律》),方中用石膏、桑叶、杏仁、枇杷叶清肺泻热,宣肃肺气,同时合用阿胶、胡麻仁、麦冬,润燥养阴之力更重,用少量人参、甘草益气以生津,正如《难经·十四难》所说:“损其肺者益其气”;中燥增液,即病至中期以胃肠津液耗伤为主,宜以甘寒养胃阴、润肠燥,如增液汤、调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛(《温病条辨》)、五仁橘皮汤(《通俗伤寒论》)等,其中五仁橘皮汤中用富含油脂的甜杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁养阴润燥、润肠通便,可用于内、外燥邪引起的便秘。何秀山称该方为“润燥滑肠,体虚便秘之良方”;下燥治血,即病至后期,若伤及肝肾真阴,宜用甘寒、酸寒、咸寒之品滋养肝肾阴液,非指滋补阴血,如加减复脉汤(《温病条辨》),方中以白芍、地黄、阿胶等养肝肾真阴药物为主,较秋燥初期、中期常用的沙参、麦冬、玉竹、花粉、梨皮等养阴之力更强。秋燥病入气分治疗尤应谨慎。燥热性质近于火又不同于火,病程中往往出现里热盛的证候,但黄芩、黄连等苦寒清热泻火药应慎用,苦寒药多有苦燥伤阴之弊,即使热象较重,也应少量使用。因燥证之治独喜柔润,最忌苦寒伤阴,应以甘寒为主,少佐苦寒。正如汪瑟庵在《温病条辨》按语中所说:“燥证路径无多,故方法甚简。始用辛凉,继用甘凉,与温热相似。但温热传至中焦,间有当用寒苦者,燥证则惟喜柔润,最忌苦燥,断无用之之理矣。”
典型病例:章妇,三十二岁,九月。杭州。肝阳过盛,木火刑肺,肺阴受戕。春曾咯血,入秋以来又感燥气,小有寒热,咳嗽频频,痰中带血,脉左弦右芤。舌苔中黄边白。为燥邪在表,先拟辛凉透泄:冬桑叶二钱、甘菊二钱、甜杏仁三钱、川贝三钱、冬瓜仁三钱、天花粉三钱、枇杷叶四钱、石斛二钱、炒白薇三钱、淡子芩炭钱半、旱莲草三钱、甜水梨一只。二诊:表邪得解,寒热已除,脉象如前,咳嗽早晚尤甚。为肝肾之阴不足,水不涵木,木叩金鸣。表邪既解,则当戢肝阳润燥金:白石英六钱、白芍钱半、制女贞子四钱、盐水炒丹皮钱半、青盐制陈皮二钱、甘菊二钱、川贝二钱、天花粉三钱、炙白薇三钱、甜杏仁三钱、旱莲草三钱。三诊:咳去大半,但肺阴久伤,肝阳一时难平。痰中仍然夹红,脉数而芤,舌苔燥白。再拟滋水涵木,清养肺金:蛤粉炒阿胶三钱、天冬三钱、盐水炒细生地五钱、冬瓜仁四钱、白芍钱半、白石英五钱、天花粉三钱、甘菊二钱、旱莲草四钱、青盐制陈皮一钱二分、甜杏仁三钱。本方服三剂,咳稀咯血止,四诊处方以原法去甘菊、白芍,加白薇二钱,制女贞子三钱,服四剂后渐愈。———摘自《叶熙春医案》
[按]患者素体肝肾阴亏内热,木火刑金,又感燥热邪气。初起以肺卫表证为主,用桑杏汤加减。辛凉甘润,轻透肺卫。桑叶属肺药中的清润之品,既可合甘菊辛散在表之邪,又与天花粉、枇杷叶和少量黄芩相配清肺热而不伤津;杏仁、川贝、冬瓜仁宣肺润肺止咳;石斛、旱莲草、梨皮养阴润燥,又助前药清肺热;另因患者阴虚体质,用一味炒白薇益阴清虚热。全方用药皆在清润宣透,虽热象明显,而未施苦寒清热法,体现“治燥忌苦燥”的原则。与陆子贤对秋燥初起的精辟论述一致:“邪尚在表,宜用栝楼皮、沙参、甜杏、桔梗、桑叶、连翘、郁金、薄荷、鲜荷叶、枇杷叶、西瓜翠衣等味,辛凉透解也。…切不可辛温升阳,而助其燥气,又不可过于寒凉,而遏其肺气。”二诊见表邪已解,但阴虚火旺,内热烁金之本质彰显,故转以养阴润肺,滋水涵木,以阴制阳,清泻木火以治其本。减桑叶、枇杷叶等祛邪之品,加白芍、女贞子,合天花粉、旱莲草滋养阴液而清虚热,白石英、丹皮、甘菊清镇肝热。三诊则咳去大半,邪热渐退,但有形之阴不能速生,肺阴不足之象仍在,方用阿胶、白芍、天冬、生地、天花粉、旱莲草等咸寒甘寒之品,滋养肝、肺、肾之阴液,有加减复脉汤之义。
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