医保·医案分析：肩痛不等于肩周炎、肩袖损伤

编者按：本文来自程氏针灸第五代传承弟子赵俊伟

患者，付女士，43岁

主诉：右侧肩关节活动障碍一月余

现病史：自述两月前睡觉肩关节受风，出现颈肩关节疼痛，后经按摩、拔罐、理疗等治疗症状减轻，留有局部肩关节不适感。一月前，逐渐出现肩关节活动障碍，主要表现为外展，后身，前屈等功能受限。于中医院诊断为肩袖损伤，后经两周治疗后无效，经朋友介绍来北京大诚中医针灸医院（医保定点）治疗。

查体：

站立位：视诊患者双侧上臂前移，右侧上臂内旋，头前移位。右侧肩关节低于左侧肩关节，右侧肩关节主动外展、前屈、后伸活动障碍，被动活动正常；触诊右侧肩关节肌张力明显低于左侧肩关节，尤其是三角肌，较右侧软。

影像学检查：无

诊断：四边空综合征（腋神经卡压综合征）

处方：肩贞，松解大圆肌和小圆肌，针后患者症状消失，肩关节可缓慢活动接近正常生理范围。嘱相应的功能训练。两天后复诊。

二诊：患者症状减轻，主动活动可恢复到正常生理范围，被动活动正常，但患者自述坐时间长后出现右侧肩关节酸胀感，患者站立位观察腰部形态，右侧髂骨略高于左侧，触诊时，右侧髂后上棘周围压痛，在原处方基础上加刺腰宜，放松背阔肌。 针刺后患者症状消失，嘱患者回家做功能训练。两天后复诊。

三诊：患者症状消失

四边孔综合征，即旋肱后动脉和腋神经或腋神经的一个主要分支在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群。其主要表现是腋神经支配的肩、臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限，肩外展不能或不同程度受限。可继发于肩部外伤或继发于上肢过度运动后。

四边孔是由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨颈内侧缘组成的解剖间隙。腋神经从后侧束穿出后即斜向后行，紧贴四边孔上缘穿过该孔沿三角肌深层继续向外向前走行。皮支支配肩外侧皮肤，肌支支配小圆肌和三角肌。当肩关节外展、外旋时，小圆肌、大圆肌和三头肌均受到牵拉，从三个方向挤压腋神经，并出现相应的神经卡压症状。

表现：患肢呈间歇性疼痛或麻木，可拨散到上臂、前臂和手部，部分患者肩部沉重，肩部无力，进行性加重。

体征：肩关节疼痛或无疼痛感，肩关节主动外展首先，被动活动正常，严重者可伴有三角肌萎缩，四边孔部位压痛明显

辅助检查：

肌电图：腋神经传导速度减慢

诊断：症状+体征+辅助检查

鉴别诊断

1、肩周炎：肩部活动受限，伴有肩关节广泛疼痛，主要在肱二头肌长头处压痛明显

2、肩袖损伤：损伤部位不同，压痛点不同，主要多发于冈上肌撕裂伤，肩峰下压痛明显，伴有外展功能明显受限，其他肩关节活动轻度受限，根据损伤程度不同，可伴有不同程度的水肿。

3、撞击肩：外展活动受限，肩关节疼痛多伴有明显的疼痛弧（60°-120°）压痛主要在肩峰下。X线和ct可辅助诊断。

治疗

保守治疗：该病首先考虑保守治疗，治疗方法有很多，比如 针灸、按摩、理疗、中药熏蒸、热敷、功能训练、配合相应的药物治疗，一般都有很好的效果。

对于长期保守治疗无效或出现明显三角肌萎缩的患者可以建议手术治疗。

执业医师，毕业于承德医学院

擅长运用针灸、推拿配合中药及相关理疗治疗头痛、失眠、颈肩部疼痛、腰间盘突出引起的多种症状，肌肉的急慢性损伤引起的多种疼痛，以及胃痛、反酸等多种消化系统疾病。

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医疗机构

北京大诚翔中医门诊部（国际医疗会诊中心）

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