中医是如何解决疑难杂症的案例

疑难杂症如何速效？我的观点是，一定要抓主证。病再如何复杂，只要方证对应，就必能取得疗效。

一、医案

一女病人，出生于壬寅年，自述有四个大的健康问题：其一是脾胃不好三五年，检查有胃炎、胃溃疡，饭后易胃胀；其二是心脏不好十年，检查心肌缺血，时有心区痛、心慌心悸；其三是自述情绪不好十多年，自觉不喜悦、人压抑。从小开始不明原因手抖，随年龄增长加重；其四是2011年宫颈癌手术史。

从舌脉及诸症来看，我判断属于少阳病、厥阴病。

两天后病人告知：来诊当日针灸一次，后服用两付汤药各一付，脚凉、胃胀、心慌症状都有很大缓解，效果明显。尤其是长期低落的情绪，立竿见影得到舒缓。

二、辨证分析

学生问：此案病症非常复杂，居然能在两天收到速效之功，为什么呢？

答：当病症多样，病机复杂时，当抓住主证，从主证入手，这往往是取得满意疗效的关键。以此案为例，病人有诸多病症，但从舌脉及症状来看，明显是少阳病、厥阴病。病人兼有便秘，当属阳明不畅。

本案病机属于虚实夹杂，用方亦当寒热错杂。厥阴病的主方是乌梅丸，但乌梅丸偏于治疗中虚型的厥阴病。此案病人兼有便秘，属于中焦积滞，乌梅丸并不合证。我选择的是温脾丸。

问：老师用到了温脾丸。温脾丸似乎是一个冷僻的方子，《方剂学》及《中医内科学》课本上都没有提过，这是谁的方子？温脾丸也能治厥阴病吗？它与乌梅丸有何区别呢？

温脾丸出于《备急千金要方》，算是孙思邈的方子。此方与乌梅丸可对等来看。

孙思邈用温脾丸“治久病虚羸气弱，食不消，喜嗳”

从乌梅丸和温脾丸的结构可以看出，二方都用了寒药与热药，关于热药，有桂心、附子、干姜、细辛，这都是热性药。其中桂心、附子分别入少阴心、肾，干姜入太阴脾，细辛入厥阴肝。关于寒药，有黄连、黄柏，与热药合用，以治寒热错杂之证。

但温脾丸与乌梅丸有一个最重要的不同，即是温脾丸有大黄、神曲、麦芽，是消导积滞的。而乌梅丸有人参、当归，是温运脾气的。临床上可以这样判断，若腹胀且大便正常或腹泻的，可用乌梅丸；若腹胀明显，兼便秘的，则用温脾丸。

我们可以把温脾丸看成是乌梅丸的别方，当乌梅丸证（即厥阴病）兼见中焦积滞时，即可选用温脾丸。

问：若与乌梅丸对比，温脾丸临床应用的基本架构和思路是怎么样的呢？

答：温脾丸与乌梅丸的相同点，体现在以下两个方面：一则，二者最基本的体质状态都是“脏寒”；二则，二都的核心病机都是上热下寒或寒热错杂。但由于中焦或虚或实的不同，二者应用不同。

温脾丸与乌梅丸的不同点，就体现在中焦的虚实状态上。温脾丸证是上热下寒兼中滞，而乌梅丸证是上热下寒兼中虚。

乌梅丸适用于上热下寒或寒热错杂兼见中焦虚寒，是为脾阳不足，脾主四肢功能下降，阴阳气不相顺接，则见厥逆；脾气不升，则下陷而为利。

温脾丸证适用于上热下寒或寒热错杂兼见中焦阻滞，或湿热或积滞，因为中焦有湿浊，或积滞壅塞，或化热。

问：听老师这样一分析，觉其中颇有真意，且意犹未尽。请再深入讲解一下历代医家对于温脾丸的认识，特别是分析一下其临床应用情况。

答：与乌梅丸相比较，历代医家对温脾丸的论述较少，但近代名医张大昌对其推崇备至。张大昌认为：中焦之方，脾胃是用，主在消化。所谓消者，以除糟秽也，化者，蒸其清精上升以为营卫也。此是阴阳交混之处，故其方极难撰定，再三思之，唯《千金方》温脾丸堪备职耳。

清代大医张璐认为：温脾丸反用三黄，专为真火式微，不能消磨宿食，蕴积于中而热积于上，非用三黄之苦寒标拔上盛，则萸、桂、姜、附入胃先助上热，何能直达下焦，又恐寒热相牾，更须细辛、当归调和经府血气。然后曲麦藉辛温之力得以消导。恬不顾虑虚羸，竟行辛烈峻攻者，正恐病势纠缠，他时愈难攻击也。

《中医各家学说》则认为：温脾丸具有寒温相济的特点。方中以吴萸、桂心、干姜、细辛、附子、温阳逐寒为主，又加黄柏、黄连和大黄苦寒清火，这是因真火式微，脾虚不能腐熟水谷，则宿食停滞，蕴积不消，又郁而为热。

就临床来看，温脾丸的应用有以下几个特点：一则，其主治多为脾胃系病证，如脾虚湿阻气滞、便秘、不寐等。二则，其主要用于治疗慢性病程的患者，这与孙思邈原文中的“久病”是相符合的。三则，其主要的证候表现为：有大便异常(便秘或便干、黏滞或便烂)、疲劳(虚羸)、多梦、失眠、四逆等症状。四则，其所对应的体质是“脏寒”的体质状态，兼有“蕴积于中而热积于上”的积滞状态，这是脾气虚弱导致中焦湿滞、积滞或食滞，中焦的湿浊化热，或积滞壅塞化热所导致的状态。

就临床而言，温脾丸适合于西医的消化科、神经科疾病，具体来说，包括便秘、失眠、慢性肠炎等疾病。

此案正属于厥阴病的上热下寒中滞状态，应用温脾丸取得明显效果，与方证相应有关。

问：方二用的是小柴胡汤合平胃散，再合丹参饮，这样组合的目的是什么呢？

答：病人有胃病，有心脏病，有情绪不好，这些都与少阳病相关，且少阳病的主方是小柴胡汤，小柴胡汤的主治范围即包括心、胃、头区域。因此，选择小柴胡汤作为调畅心、胃和情绪的主方。在其基础上，兼有舌大齿印，用平胃散来健脾和胃，兼有心区不适及胃不适，合用丹参饮。且丹参饮有理气疏肝之用，配合平胃散的厚朴、陈皮，再合用小柴胡汤，亦能调畅情绪。

问：此案病人出生于壬寅年四之气，按五运六气来分析，大运为木运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，主气太阴湿土，客气阳明燥金，这样的出生时相框架对于其疾病发生、发展与预后有何影响呢？

答：木运太过，木旺克土，其病在脾胃。司天为相火，火应于心，其病在心。木火偏旺，则生发有力，其上易实，其病偏于少阳厥阴。由此判断，此人之所以病情复杂，与五运六气有一定的相关性。

病情缓解之后，病人当重视调畅肝气，兼养心气。一方面，以正为本，重在恢复正气；平时要调节饮食，勿过食油腻生冷，勿饮酒；尽量早睡早起，忌熬夜；适当运动，以后背微汗出为度，禁止剧烈运动；另一方面，保持心情和畅，不要急躁，远离怨恨恼怒烦等负面情绪。平时可常按压两乳中间的膻中、左腋下的渊腋以及左内关穴，亦可掐按左腋前大筋，能舒畅心气。

问：首诊时老师还给病人针灸了，针灸也能治疗这样的疑难杂症吗？

答：能。针灸的作用非常大，一方面，针灸既治标，也治本，因为针灸能平衡阴阳，调和脏腑，疏通经络，畅和气血，扶正祛邪，安定神志；另一方面，针灸没有药物的毒副作用，且取效迅速，往往针入即效，这是药物所不能比拟的。

建议我们每个中医人都一定要学好针灸。当病人来诊时，可先用针灸缓解其痛苦症状，这也是医者仁心的表现。（董洪涛）