如何掌握针灸治疗急性脑出血的适应症及针灸方法

㈠针灸治疗脑出血的适应症的掌握
脑出血是危害人类健康的主要脑血管疾病，是死亡的重要原因。中医称之为“中风”，又名“卒中”，如风之善行数变、石矢之中，病情可在数分钟至数天内继续恶化，发生昏迷、甚至死亡，其发病、致残及死亡率在全世界范围内占较高比例。自80年代起至今，我国开展急性出血性中风的针灸治疗的研究并取得可喜进展。但采用针灸治疗往往是作为辅助的康复手段来应用的，单纯使用针灸来治疗急性脑出血患者的报道，还比较少见。
典型的脑出血患者的临床表现：大多数发病急骤，常在数分钟或数小时内进入昏迷。首先有头部剧痛，继则频繁呕吐，呕吐物呈咖啡色。面色赤红或苍白，大汗，呼吸深而不规则，脉洪大而缓慢，血压升高，呼吸时麻痹侧面颊呈“鼓帆状”，口角流涎，四肢软瘫，对一切刺激无反应，大小便失禁，高热，有脑膜刺激症状。

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㈡急性脑出血的针灸方法

1、昏迷期的针灸治疗
⑴闭证的针灸治疗：
①阳闭：（主证，略）
治则：平肝熄风，降火开窍，佐以活血化瘀。
处方：人中 十宣 风府 劳宫 太溪
配穴：哑门 大椎 太冲 涌泉
②阴闭：（主证，略）
治则：豁痰熄风，温通开窍。
处方：十二井穴 风府 内关 关元 涌泉
配穴：人中 哑门 丰隆 足三里 劳宫
针法：十宣、十二井穴用三棱针点刺微出血。关元以艾条旋灸，以局部皮肤红晕、肢体回温为度。余穴均用提插捻转泻法，针刺以得气为度。每日1~2次，每次留针30分钟。
⑵脱证
治则：益气回阳，救阴固脱。
处方：神阙 关元 足三里 三阴交
配穴：气海 中脘 阴郗 涌泉
针法：神阙、关元、气海大艾柱灸之，余穴针刺补法。每日1~2次，至正气渐复，肢温脉起有好转之机。
说明：关于脑卒中（其中应包括急性脑出血）急性期昏迷的针灸治疗自古有之，如：“卒中暴脱，若口开手撒，遗尿者，虚极而暴脱也。脐下大艾灸之。”（《证治准绳》）；“凡动中跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滞，不省人事，牙关紧闭，刺少商、商阳、中冲、关冲、少冲。中风筋急不能行，内踝筋急，灸内踝上四十壮；外踝筋急，灸外踝上三十壮。步行无力疼痛，针灸昆仑。”（《针灸大成》）；“中风痰涌，六脉沉伏，昏不知人，声如牵锯，宜于关元、丹田多灸之。”（《济生方》）等。但现代针灸临床很少有人采用针灸疗法治疗脑出血昏迷患者。
2、脑出血急性期肢体功能障碍的针灸治疗
⑴针灸基本治疗
①肢体功能障碍（证属气虚血瘀、脉络阻滞）
治则：补气养血，通经活络。
取穴：足三里 肾俞 三阴交 血海 关元
上肢障碍，加肩髃、曲池、外关、合谷；下肢障碍：加环跳、阳陵泉、解溪、昆仑；口眼歪斜，加阳白、颊车、地仓、迎香、承浆等。
针法：施以提插或捻转补泻法。留针30~40分钟，每10~15分钟行针1次。
②语言障碍（证属风痰阻络）
治则：祛风化痰，通络开窍。
取穴：丰隆 足三里 神门 内关 上廉泉 通里 哑门 天突 照海
针法：进针得气后施以提插捻转补泻法，留针30~40分钟，其间行针3~5次。
⑵其它针法
①电针：治疗肢体功能障碍，取穴参考上述相关方法，根据瘫痪部位每日选2~3对穴，3周为一疗程，针刺施以提插捻转法，使针感扩散到远端，然后接上电针机，刺激量可由小逐渐增大，通电约半分钟，稍停后继续通电半分钟，可重复3～5次。使病人感觉有酸麻的触电样或热烫感觉，并出现肌肉节律性收缩。
②水针：偏瘫初期，取风池，用5%γ-氨酪酸1.5毫升，或用三磷酸腺苷10~20毫克注入患侧风池穴，每日1次，交替使用。偏瘫后期，取风池，用100毫克维生素B1加50毫克烟酰胺注射液混合后注入，每日1次。
③耳针：取肾上腺、神门、肾、肝、心、胆及偏瘫侧相应穴位，隔日1次，10次为一疗程，休息5天，再针下一疗程。每次取3～5穴（双侧），留针半小时。用平补法。
④头针：取运动区，语言区，足运感区，隔日1次，15次为一疗程。取病对侧运动区、语言区、足运感区，刺入皮下0.5~1寸，频频捻针，同时鼓励病人运动配合。
说明：大量临床观察证实，针刺对脑出血瘫痪肢体肌力的恢复有促进作用。并且急性期即实行针刺治疗效果更明显。有研究结果表明，针刺治疗效果明显优于药物治疗和碎吸术治疗，针刺对患肢肌力的恢复有明显的治疗作用，而药物治疗的效果却未显示出统计学意义。
脑出血神经功能缺失程度与出血的部位、出血量、出血的速度和时间以及脑神经细胞的基础状态和机体自身的代偿反应能力有关。其中出血的部位对机体状态的反应能力是重要的影响因素。脑内血肿的吸除对神经功能恢复有益，但与肌力的提高不成正比。针刺即刻效应是在脑内血肿存在的条件下产生的，而血肿吸除后却未显示出即刻效应。即刻效应可能是针刺使相对局部缺血区脑血流障碍得以改善，或许由于出血刺激和血肿压迫，兴奋性受到抑制而处于休克或休眠状态的脑神经细胞觉醒，兴奋性迅速恢复所致。

3、其它功能障碍的针灸治疗
⑴球麻痹的针灸治疗
球麻痹是由舌咽、迷走以及舌下神经障碍所致。舌咽、迷走及舌下神经均起自延髓，其中舌咽和迷走神经有共同的起始核和密切的周围经路，故临床上多有合并损害而产生延髓麻痹。中枢性（假性）延髓麻痹又称上运动神经元性或核上性延髓麻痹，系双侧皮质延髓束受损所引起。临床表现为讲话不清，吞咽困难，主要是因舌不能把食物运至咽部所引起。喉反射仍存在，下颌反射、掌颊反射等脑干反射可亢进，伴有椎体束征及强哭、强笑。
治疗一般以局部选穴为主：廉泉、太渊。有合并症者可随症配穴；一般痰量较多，加翳风、丰隆。
针刺方法：用26号1.5寸毫针，直刺太渊穴0.5~1寸，手法为平补平泻，3~5分钟行针1次，留针20~30分钟。出针后再取廉泉穴，用30号3寸毫针，向咽喉部斜刺1~2寸，反复提插，约5分钟，不留针。针刺时引导病人发音、说话，起针后立即让病人进流食。
⑵植物状态的针灸治疗
植物状态是由于大脑皮质、皮质下结构脑干部分或全部受损所致，其临床表现有智能活动丧失、目睑睁开、眼球无目的活动，随意运动丧失，肢体疼痛刺激有时有屈曲性逃避反应，主动进食能力丧失，有时有吞咽、咀嚼、磨牙动作，无语言，二便失禁，脑电图平坦或出现静息电位。受伤后数月可有高波幅慢波或偶有小节律。
中医学认为植物状态病人属神昏、昏愦、昏冒等意识障碍范畴，属心、脑病证，心藏神、主神明，精神意识思维活动皆与心有关；脑为无神之府，为清窍所在，亦主精神思维活动，《素问·脉要精微论》谓“头者，精明之府”，故出血成病、邪扰神明，清窍失利，神明不用故发为本病。
针刺治疗选穴：一般以神庭、四神聪、人中、涌泉为主；配以曲池、足三里、环跳等穴。
此外风池、风府、哑门、廉泉、翳风、神门、手三里、合谷、风市、太冲等穴也可选用。其他针法如头针、电针等也可结合应用。
方法：捻转提插平补平泻手法，留针30分钟隔日一次，20天为一个疗程，一般2~3个疗程苏醒，除上述针灸治疗外，应配合其它治疗如：静脉输液、口服中药、理疗、按摩、声光电刺激等。

针刺醒脑开窍之穴神庭、四神聪，人中、涌泉均能使心有所主，神有所藏，脑为所用，针刺曲池，足三里、环跳等穴能通经活络、调节气血协调阴阳，阴平阳秘精神乃治。
有人认为针灸、按摩康复疗法有一定的作用：针灸刺激患者头围、太阳、人中、印堂、听宫、涌泉等穴位。太阳、印堂、听宫穴有清醒明目作用，头围、涌泉穴是较疼痛的穴位，刺激后反应较敏感，在恢复期可促进患者清醒。针刺后患者精神紧张，此时进行关节和肌肉按摩，使患者在兴奋之后又有舒适和安慰感。这种康复疗法，不仅能防止关节强直和肌肉萎缩，还可以提高患者醒觉阈值，调节大脑皮层及网状系统长期不正常的抑制状态，给康复创造条件。
⑶感觉障碍的针灸治疗
脑出血后往往会出现感觉障碍，如偏身感觉障碍、偏盲等，有关治疗可参考肢体功能障碍的相关治疗。
⑷脑出血后情感障碍的针灸治疗
脑出血后常会出现情感障碍，而情感障碍的存在对于脑出血患者的全面康复有明显的负面影响，主要表现为住院时间延长、病死率上升、使疾病的治疗复杂化、影响肢体及语言的康复治疗等，其造成的危害相当大。因此，对于脑出血患者，在积极治疗躯体功能障碍的同时，也应重视对情感障碍的治疗。其临床主要表现有：脑出血后抑郁、脑出血后焦虑、狂躁等情感障碍。
治疗可结合脑出血的相关治疗外，应参考针灸对“不寐”、“癫狂”和“郁证”的治法加以相应的治疗。
⑸膀胱功能障碍的针灸治疗
脑出血后的患者有相当一部分会出现排尿障碍，这不但严重影响患者的生活自理，且加重了家庭及护理者的负担，应引起医务工作者的足够重视。
而采用针灸的对症处理，对于膀胱功能障碍的恢复有着积极的促进意义。治疗可参考“癃闭”的针灸方法进行。
4、评述
在脑出血的针灸临床治疗中观察发现，针灸是治疗脑出血及其后遗症的重要疗法，只有肢体功能的恢复，才能促进气血的运行，相应地改善失语言蹇、口眼歪斜等症。通过对大量的文献复习研究，认为治疗本病，当辨明病因，确立治则，以针为主，身心并医，突出治瘫，兼顾全局。
在后遣症的治疗中，当以“广取穴，重温补，长疗程’为***，突出治瘫。因本病多为三阴三阳俱损，非广取穴难以疏通，所有受阻之经络，更需顾及，本病多属老年患者，气血运行缓慢，复因久病阴阳俱损，常致瘫侧发凉，肤色变暗，舌质淡，体胖、苔白，唯温补方能壮阳益气行血，营养肢体，长疗程是由于患者病程较久，气血阴阳皆属不足，非朝日所能取效，治当缓而图之。