从澳大利亚干针的发展看中医针灸海外传播的未来
当前干针治疗在澳大利亚的发展规模越来越大，越来越多的医生和物理治疗师通过干针短期培训后开始为疼痛病人扎针，对澳大利亚针灸师从业形成一定的冲击。通过阐述干针的历史发展和理论应用，对比目前针灸在海外发展存在问题，以期探讨针灸相比干针自身的优势以及未来海外传播的方式与对策。
作者简介
方磊，男，医学博士，副教授，主要从事传统康复治疗技术应用研究，现工作于上海中医药大学康复医学院。
干针（Dry needling）治疗疼痛在澳大利亚变得越来越流行。干针操作非常简单，只要找到疼痛点用针具刺入，做强烈的提插手法，缓解疼痛效果明显。许多医学教育机构开展了一系列的干针的培训工作。越来越多的物理治疗师、骨科整脊师、运动队医开始使用干针的方法给病人治疗颈肩腰腿痛，他们只需要参加几天的强化培训就可以在病人身上做治疗。
在 PubMed、ScienceDirect、The Cochrane Library 等数据库中设定检索词为“dry needling”，检索时间从建库至截止 2016 年 3 月，共检索到临床试验文献和系统评价文章 229 篇，最早是 1979 年 Lewit 发表，其中 83% 文献是 2006 年以后发表。
这表明干针经历了理论和技术完善后在世界范围广泛传播，近十年来开始呈现爆发式增长（见图 1）。
图 1不同时间段干针发表文献量比较
许多临床随机对照试验和 Meta 分析都证实了它对缓解筋膜疼痛的作用显著。然而在最近，干针与针灸之争此起彼伏，不仅在国内争论激烈，在美国华盛顿州和北卡罗来纳州针灸师也提起诉讼，要求限制物理治疗师进行针刺的相关治疗，并获得法院判决支持。
为什么干针会引起如此巨大的争议？为什么干针用类似针灸的针治疗，却不承认自己属于针灸疗法呢？我们需要从它的发展、理论基础和治疗范围进行了解。
干针的理论基础源于美国医学专家 Janet G. Travell于1942年提出的肌筋膜疼痛扳机点学说（Myofascial trigger points，MTrPs）。她发现大多数颈肩腰腿疼痛患者以及肌筋膜炎患者的骨骼肌上都可以找到痛性条索结节，触压时可以引发局部疼痛和远处牵涉痛。
MTrPs 可分为潜在 MTrPs 和活化 MTrPs。一般状态下，骨骼肌上会存在一些因慢性损伤而引起的潜在 MTrPs，这些 MTrPs 长期处于隐性状态，并不会引起疼痛或只有轻微局部疼痛。但是它们可以被某些致病因素活化转变成为活化 MTrPs，例如：创伤、疲劳、抵抗力下降、反复感冒、某些营养物质缺乏等因素。这些 MTrPs 在骨骼肌上会出现异常的挛缩结节样的病理性肌纤维，而且活化 MTrPs 常表现为自发性疼痛，并可激发局部或远处牵涉痛。
针刺和触压这些 MTrPs 时会引发肌肉局部抽搐反应。这种反应被引发出的越多，治疗疼痛触发点的效果越好，并且可以治疗任何一块骨骼肌 MTrPs 引起的疼痛。所以在针刺过程中要保持“快进”和“快出”状态，以引发出被牵涉肌肉的局部抽搐反应，作为治疗是否成功的指标之一。
刚开始 Janet G. Travell 使用的是局部药物注射治疗疼痛，但临床观察发现，不使用药物注射，仅通过皮下注射器针头扎入也可以治疗疼痛，于是该疗法区别于药物注射，改名为干针治疗。Janet G. Travell 本人从未用过针灸针，并认为它太细了，她通常使用 22 号 1.5 英寸（3.8 cm）注射针头治疗浅表肌纤维疼痛。她认为该型号的注射针头无论在针的硬度上还是诱发感觉反馈方面效果较好，同时保留注射功能，但她并没有给出详细的干针技术。
现在的干针技术基于传统和现代西方医学针灸技术。随着有针灸背景的医师进入到干针领域，在扳机点治疗上逐渐使用实心针，效果也很明显。针灸针在治疗深层的肌纤维结节时扎入不会偏离，带来更少的不适感，所以现在干针临床操作中针灸针和皮下注射针都是被接受的。目前，干针治疗师也在发展自己实心丝状针（solid filiform needle），并反对 FDA 指定针灸针用来治疗，最终针灸针被 FDA 作为以针刺进入皮肤的 2 级医疗器具来管理 。
当前，干针支持者承认有些针刺技术受到针灸启发。有些中医或针灸背景的干针治疗师提出干针整合体系（Integrative Systemic Dry Needling），但他们认为该体系的干针技术源于针灸方法，而胜于针灸。因为干针疗法基于西方医学理论，有独立的专业术语和临床应用技术，不属针灸范畴，是一种新的独立的医学疗法，已成为干针推广的急先锋。
然而，事实上有大量文献却发现扳机点与针灸经络中许多穴位相同。2009 年，Peter 等人经研究发现已知 256 扳机点与针灸学穴位的解剖定位相关性高达 92%。
图 2干针操作
图 3干针器具
澳洲针灸师的标准较高，需要完成4年全日制学习和1000多个学时的临床实践才能拿到学位证书，再进行注册才可以行医，并且每年要定期参加培训获得继续教育学分。干针治疗只用完成16个学时基础班学习就可以拿到证书进行治疗，而且医疗保险可以保销。
虽然干针治疗还未收到澳大利亚卫生局认证或颁布标准，但在简单操作和巨大经济利益驱使之下，越来越多人愿意采用这种方法为病人治疗（见表 1）。
表 1澳洲针灸师与干针师投入与产出比较
干针的快速崛起除了所谓的“技术创新，便于操作”以外，还有其背后蕴藏着的巨大经济利益。由于干针的快速发展已经侵犯到针灸师利益，侵占让针灸师引以为豪的疼痛治疗市场。针灸师和干针师之间的官司今后还会持续不断。
然而，针灸师想通过法律手段全面禁止干针是一项不可能完成的任务。针灸针不是干针针具的唯一选择，他们已经研究自己的实心针具，除非针灸师把针具从定义和外延通过医学和法律途径进一步规范。
从经济效应方面看，针灸师培养的时间周期很长，投入和产出比低。干针16个学时就能操作治疗，且纳入了医保，在巨大利益的驱使下会有越来越多人加入。
从临床疗效和科研方面看，全世界物理治疗师和骨科整脊师的规模庞大，又属于西方主流医学范畴，临床和科研水平较高，所以近几年科研文章呈现爆发式增长。而国外针灸医生人数少，例如，美国大约 18 000 多名针灸师，澳大利亚有 4 500 多名。相比起来处于绝对劣势，这对针灸治疗疼痛领域是一个巨大挑战，抢占不少病源。
有针灸师甚至担心按照干针的发展趋势，在疼痛治疗方面有可能取代针灸。随着干针被治疗师广泛接受，不排除干针师会借鉴针灸临床和技术理论，不断从西医角度发展和完善其理论，在神经系统疾病、心血管系统疾病治疗等其他方面进一步侵蚀针灸的市场。
不可否认干针对针灸造成一定程度的挑战和冲击，但从疼痛治疗以外形成新的理论和临床证据是需要一定时间周期的。只要全国和全世界广大针灸师和中医人士从现在开始注重知识产权的保护，尽早制定相应针灸优势病种和技术规范，做好相关的法律界定，就不会引起很大危机。
即使在疼痛治疗方面，针灸相比干针仍有优势，有它独到的地方。干针治疗师没有采用长针，而是选择了相对安全、方便透皮的短针治疗，有时为了更好刺入甚至使用皮下注射针头。而其理论的“快进快出”引起肌肉抽搐的方法，类似于针灸的泻法，多用于急性疼痛。中医学认为肌筋膜疼痛属局部筋经病变，在针刺方法方面针灸比干针更为丰富，多采用浅刺、齐刺、平刺、透刺等，取穴多为局部阿是穴。早在两千多年前《黄帝内经》的《灵枢·官针》篇中就说：
半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。
这与西方认为的“体表感觉障碍和疼痛属于浅感觉，浅刺即可，快进快出”的道理相同。
针灸中的阿是穴本质涵盖了扳机点，但针灸对阿是穴的认识和治疗比扳机点理论更加深入。
阿是穴有三个特点：第一，痛点为穴。《灵枢·经筋》“以痛为腧”，不一定是经络上穴位，而是指经筋为病时经筋上的痛点，或者说是“结筋病灶点。
第二，治疗后舒适感。《灵枢·背腧》篇曰：
则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。
临床上用可以减缓症状的点为穴进行治疗，效果明显。
第三，产生热感效果更佳。《素问·举痛论》篇曰：
寒气客于背俞之脉……按之则热气至，热气至则痛止。
临床要求刺入不仅仅达到得气，或是干针的抽搐反应，更要有温热的浅感觉反应效果才会好。
针灸以及中医其他学科发展是时候要调整对外传播战略了。在对外传播和推广的过程中应该重新思考针灸教学的方式和市场运作，“不仅要有阳春白雪，也要有下里巴人”。干针与针灸之争大家看到的不应该仅仅是挑战，而是挑战之后针灸甚至中医今后发展和完善的方向，蕴藏的巨大潜力和机会。
第一步，建议针灸今后要加大非疼痛类疾病治疗的宣传和推广，尽早提出英文的技术标准和法律定义。
第二步，进行针灸技术资质的分级定位。按照初级针灸师、中级针灸师、高级针灸师和针灸医生分级，前三种是技术分级，称为针灸技师，只涉及检查和扎针。而针灸医生是我们现在医生培养模式，具备诊断和鉴别疾病能力。
按照不同的技术分级可以对应的不同范围的病种和治疗方法。例如，初级针灸师经过短期培训后可以进行四肢关节疼痛方面治疗，如腱鞘炎、网球肘、肩周炎等；中级针灸师可以扩大治疗病种和范围，如腰腹部疼痛治疗、肥胖、消化不良等；高级针灸师所学时间更久，掌握知识更多。当然治疗的部位和病种范围就越大，可涉及颈项和胸背部疾病针刺操作等。
第三步，加快针灸技术的量化评分考核。中医很多知识需要靠悟性，这也导致针灸传播的受限，在对外传播中具体治疗方法和技术需要一个清晰明确的标准。
第四步，对比干针特点，利用针灸的手法技术巩固治疗优势。针刺技法种类繁多，针对不同程度的疼痛可采取不同的手法技巧，除了像干针提插引起肌肉抽搐以外，急性疼痛泻法还有苍龟探穴、青龙摆尾、摇大针孔等方法。相比干针仅仅是 1.5 寸的短针治疗，针灸针可根据不同部位选用不同尺寸的针具，直达病所。另外，中医整体观理论优势可指导针灸师远端取穴进行疾病治疗。除了体针，还有头针、耳针等治疗技术，这些都是干针无法比拟的。
第五步，传统医药界应该迅速在世界范围内制定相关的医疗和法律标准，制定并规范行业标准。
第六步，利用国内外最新科研文献和临床证据不断丰富针灸理论基础，在对外教学和传播过程中以现代科学的观点解释针灸作用机制。