中国中医科学院广安门医院高立山主任——《伤寒论》针灸学术思想
《伤寒论》是公元三世纪东汉人张仲景在《内经》、《难经》等书的基础上，总结了东汉以前的医学理论和医疗实践，结合自己临床经验，写出的一部理、法、方、药（针、灸）俱全的医学经典著作。他确立了“六经证治”、“八纲辨证”，使祖国医学“辨证论治”的独特思想体系，更系统、更完整、更切合临床应用，从而有效地指导着中医方药的临床治疗。但对《伤寒论》中的针灸条文，和用它来指导针灸临床的探讨甚少，今作初步探讨。
（一）针灸条文综述
《伤寒论》全文398条，而涉及针灸的有32条，占全书条文8%。全书用药物治疗的条文272条，用于针灸防治的条文16条，针灸防治条文占针药总治疗条文的7%。在32条针灸防治条文中：
1.防治的条文共16条。其中防止传经的1条（8）；针刺治疗的9条，三阳篇8条（太阳6条；24、108、109、142、143、171，阳明2条：216、231，少阳没有），三阴篇1条（太阴没有，少阴1条：308，厥阴没有）；灸（火）治疗的6条，三阳篇没有，三阴篇6条（太阴没有，少阴3条：292、304、325，厥阴3条：343、349、362）。
2.应用针刺、灸（火）、温针产生“坏病”和不该用针刺、灸（火）、温针的条文共16条。其中因灸（火）的10条，三阳篇9条（太阳8条：111、112、113、114、115、116、117、118，阳明1条：200，少阳没有）。三阴篇1条（太阴没有，少阴1条：284，厥阴没有）；因温针的6条，全在三阳篇（太阳4条：16、29、114、153，阳明1条：221，少阳1条：267），三阴篇没有。
3.在32条有关针灸的条文中，包括针药并用的2条（24，231），灸药并用的2条（117，204）。
（二）针灸功能、治疗范围
1.针刺治疗9条中，三阳篇占8条，三阴篇占1条，说明针刺治疗多用于三阳篇，三阴篇少用。三阳篇中的8条，太阳占6条，阳明占2条。太阳、阳明是正邪俱盛阶段，少阳是正邪相持阶段，三阴篇是邪胜正衰阶段。少阳篇没有针刺条文，三阴篇只有一条，说明针刺治疗是以祛邪为主，首在太阳，次则阳明，多用于邪正俱盛之时。
2.灸（火）治疗6条中，全在三阴篇，说明灸（火）治疗多用于三阴经，三阳经少用。在三阴篇的6条中，少阴3条，厥阴3条，这都是邪胜正衰的阶段，因此灸（火）治疗是以扶正为主，多用于正（阳）气衰减病症。
3.针刺治疗不当，尚无条文。灸（火）、温针使用不得当的16条中，灸（火）治不得当10条，三阳篇占9条（太阳8条，阳明1条，少阳没有），由此看出，灸（火）不宜多用在正邪俱盛的太阳、阳明阶段，否则易出“坏病”或转生它疾。三阴篇用不得当仅1条，在少阴，太阴、厥阴尚无用不得当的条文，说明三阴经病可酌情用灸（火）治疗，在少阴要慎重考虑。温针用不得当的共6条，全在三阳篇（太阳4条，阳明1条，少阳1条），这说明三阳经病不宜多用温针，尤其太阳不宜多用，阳明、少阳次之。三阴篇尚无温针用之不当的条文，说明温针在三阴经可酌情应用。
综上讨论，针刺在《伤寒论》中以祛邪通络、调和营卫为主，治疗多用于三阳篇的实证。灸（火）、温针在《伤寒论》中多以扶正（阳）温里（脏）、益气养血为主，治疗多用于三阴篇的阳虚病症。
【注】
①伤寒论398条及各条文编号均以重庆出版社出版、重庆市中医学会编注的《新辑宋本伤寒论》条文的编号为准。
②高立山主任把伤寒论中的灸法、火劫、火迫、被火、火薰等统归于灸（火）治疗。
二、针灸“四要”《伤寒论》中不仅有许多针灸临床实践的条文，统观全部针灸条文内容，“四要”贯穿其中，现探讨如下。
（一）要辨两纲六要
从《伤寒论》111、112、115、143、153、216、292、304、343、349、362等十一条条文中摘出词句分析。阴阳：两阳相薰，阳盛，阴虚，阴阳俱虚竭，亡阳，阴阳气并竭，无阳，独阴。表里：表里俱虚。
寒热：发热恶寒，热除身凉，热入血室，手足不厥冷，反发热，背恶寒，手足厥冷，手足厥逆。
虚实：阳盛，阴虚，阴阳俱虚，此为实，实以虚治，随其实而取之，随其实而泻之，表里俱虚。
由此可以看出针灸治病，不知表里、寒热，怎辨阴阳虚实。不明病的阴阳虚实，自要犯虚虚实实之戒。因此从针灸条文中反映出，针灸治病，必须辨两纲（阴、阳）六要（表、里、寒、热、虚、实）。
（二）要知脏腑经络
从《伤寒论》8、108、109、114条条文中，有“经尽”、“再经”、“使经不传”、“到经不解”、“肝乘脾”、“肝乘肺”等记载。提示：
①针灸治病时，必须知道“经、肝、脾、肺”。经即是经络，即要知道经络的分布、走向、属络、是动所生病等，才能知道是否“经尽”、“再经”、“经不传”、“到经不解”。
②条文中的肝、脾、肺等概念既指五脏的肝脏、脾脏、肺脏，也包括了肝经、脾经、肺经以及肝与胆合、脾与胃合、肺与大肠合、肝经与胆经相表里、脾经与胃经相表里、肺经与大肠经相表里等。同时要了解这些脏腑经络的生理、病理和它们之间的关系，才能弄清什么是“肝乘脾”，“肝乘肺”，以使进一步采取刺期门的方法。
③一般认为经络在表在外，脏腑在里在内，从这一意义讲，针灸治病，必须知在外经络受邪情况，知在内脏腑寒热虚实。
（三）要会切脉观神
《伤寒论》16、108、112、113、114、115、116、118、119、142、221、292、295等十三条条文中记载脉象词句有：观其脉证，寸口浮而紧，伤寒脉浮，脉不弦紧而弱，脉浮热盛，微数之脉，脉弦，脉不至者，脉微涩。神态词句有：谵语，亡阳必惊狂，卧起不安，躁，烦躁，必惊，不得眠。
说明针灸治病，必须要会切脉、观神，否则就会出现不良后果。如“微数之脉，慎不可灸”，不懂得什么是微数之脉，怎知慎灸与否。又如“阳明病……若发汗则躁，心愤馈反谵语，若加温针，必休惕，不得眠……”，不知躁、心愤愤、谵语、怵惕、不得眠，怎知温针前后的病情变化。因此从《伤寒论》针灸条文看出，作为一个好的医生一定要会切脉观神。
（四）要保卫气、存津液
从《伤寒论》16、29、111、112、220、284六条条文中看出、温针、烧针、火迫、被火等都属针灸范畴的治疗方法，使用时对治疗前患者的阴（津）阳（气）盛衰情况和治疗后阴（津）阳（气）的变化都要注意，如已发汗或重发汗，在阴津已伤的情况下，再用温针、烧针，可伤阴出现“坏病”，伤阳而出现用四逆汤治疗的病症。因此在《伤寒论》针灸条文中反映出保卫气、存津液的重要思想。
综上所述，我认为以上“四要”是《伤寒论》针灸理论的指导思想，张仲景以此有效地指导了临床实践。
三、针刺三方（一）刺期门方五条探讨
1.伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。（108）脉浮而紧，伤寒脉象。腹满，肝乘脾也。谵语，肝病及胃，为阳明谵语。刺期门者，调肝木，缓脾土。
2.伤寒发热，啬音恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（109）发热、啬啬恶寒，此系风寒袭表。其腹必满、渴欲饮水，此系阳明气滞，大肠有热。自汗出则表寒可解，小便利则内热能清，故其病欲解。刺期门者，调少阳，祛太阳、阳明之邪。
3.发汗则谵语脉弦，五日谵语不止，当刺期门。（142）本条系142条太阳与少阳并病，见头项强痛或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间，肺俞肝俞。慎不可发汗，若发汗则出现谵语脉弦，此系阳明津液受损，阳明热盛则谵语，脉弦为少阳之脉，刺期门可调少阳祛阳明热邪。
4.妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（143）发热恶寒是表证，热除脉迟身凉，邪由气人血。胸胁下满，是少阳气滞。谵语是阳明血分热盛。刺期门泻血室热，调少阳气滞。
5.阳明病，下血谵语者，此为热人血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，潍然汗出则愈。
下血是热伤阴络。谵语是阳明血分热邪扰乱神明。但头汗出是肝热循经上至头顶，刺期门以泻肝热。潍然汗出是热邪由阳明向外泄出。
由上可知刺期门应掌握：
①有少阳症状、脉象可用。
②阳明血热致谵语者可用。
③因肝致脾胃病者可以用。
④肝病及肺与大肠病者可用。
（二）刺大椎、肺俞、肝俞方二条探讨
1.太阳少阳并病，头项强痛，或眩晕，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间，肺俞肝俞，慎不可发汗。（142）
头痛项强是太阳病症，心下痞鞭是邪由表及里。肺主皮毛，邪由表入里至肺，故选肺俞。眩冒，时有结胸，肝之病症也。胸胁乃少阳之分野，故治取肝俞。又大椎通三阳调和营卫。其虽有恶寒发热的表证，但不可发汗，此系太阳外受寒束，少阳气滞枢机不利，故不能用发汗。
2.太阳少阳并病，心下鞭，颈项强而眩者，当刺大椎肺俞肝俞，慎勿下之。（171）
颈项强系太阳病症，眩是少阳病症，故用肺俞、肝俞、大椎，其理同上。告诫有大便太少里证，不能用下法，重在调少阳。
应用大椎、肺俞、肝俞要注意：
①太少并病而有表证，不可汗时则用之。
②太少并病有里证，不可下时则用之。
③穴解：大椎通三阳调和营卫，肺俞宣肺解表、祛太阳邪，肝俞疏肝理气以解少阳气滞。
（三）刺风池、风府方一条探讨
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。（24）烦者，热也。太阳病，初服桂枝汤反烦不解，是风邪盛未能散，故反热而烦。刺风池调和少阳除烦热，刺风府泄督脉散太阳，以通达太阳之经而泄风气。外感风邪较甚，兼有烦时，可先刺风池、风府，再服桂枝汤。
四、灸法六条（一）少阴篇灸法三条
1.少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。（292）
吐利是脾肾阳虚。手足不逆冷，反发热者，不死，此因阳气未尽，故不死。脉不至又作脉不足，阳气虚也。肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪，这是里寒盛，外有热，系阳虚致热。2.少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）背恶寒少阴病心肾阳虚，肺气虚导致卫阳不足背部恶寒。口中和脾胃阳虚。灸以助之，振脾胃阳气，如常器之云：“少阴病，灸膈关温其表以散外邪，灸关元温其里而助元气。”这是内外皆虚寒。
3.少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出。必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（325）下痢是少阴病。脉微涩是阳虚血少。阴邪盛于内，拒阳于上而呕。阳虚失护而汗出。必数更衣，反少者，痢之阳虚血少，见里急后重，当灸之。如方有执说：“上，谓顶，百会是也，升举其阳，以调夫阴”。《脉经》又云：“灸厥阴可五十壮。阳虚血少之下痢，灸百会，升举其阳，有阳生阴长之意，灸厥阴亦助阳益血。”
灸少阴法使用须知：
①少阴篇灸是助阳益阴。
②吐利，手足不逆冷，反发热，脉不至者，是阴虚阳弱。
③口中和，其背恶寒是阳气虚弱之象。
④下痢脉微涩，吐而汗出，必数更衣反少者，是阴虚阳微也。
（二）厥阴篇灸法三条
1.伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。（343）脉微是阴阳俱虚。手足厥冷为阳虚不达四末之故。烦躁是虚阳内扰。灸厥阴可通其阳以达四末，可灸太冲、灸厥阴俞等。脉不还者死，为亡阳，阴阳离决。
2.伤寒脉促，手足厥逆可灸之。（349）脉促，阳虚不能接续。手足厥逆，阳虚不达四末。可灸之，用灸通其阳。
3.下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死。（362）伤脾胃则下利。阳不达则手足厥冷。心阳不足则脉出无力。
助其阳用灸法，依具体情况选穴。若土不生金，肺虚微喘，病甚也，当积极抢救。
厥阴篇灸法使用须知：
①灸厥阴法是通阳接阴。
②脉微，手足厥冷，烦躁，是虚热内扰。
③无脉，手足厥冷，下利，是阳气虚微。
五、有关“坏病”针灸使用不恰当，出现“坏病”，今从16、29、111、112、113、114、115、116、117、119十条条文中摘录以进行分析。
太阳病三日已发汗。若再用温针，病不解为“坏病”。此系伤阴或伤阳。
伤寒脉浮，重发汗。复加烧针，出现用四逆汤的症情。此系亡阳。
太阳病中风，火劫发汗，则见身黄欲衄，小便难。此系两阳相熏，阳盛阴虚。
伤寒脉浮，火迫劫之，出现惊狂，卧起不安。此系亡阳。形作伤寒，脉弱，渴。被火则谵语。此为阴伤而阳亢。
太阳病，火熏之，不得汗则见心烦、清血。此因火邪、内热所致。
脉浮阳盛，灸之，咽燥吐血。此系阳盛。太阳伤寒，温针治疗则易惊。阳盛之故。
烧针发汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚。
微数之脉，慎不可灸。
【按】
如见下列情况，应不用、少用或慎用温针、火劫、火迫、火熏、灸法等：
①太阳中风。
②太阳病。
③伤寒脉浮。
④脉浮。
⑤已发汗，重发汗。
⑥脉浮阳盛。
⑦形作伤寒，脉弱口渴。
⑧微数之脉。
综上分析，针灸后出现“坏病”及其他症状，此乃仲景之告诫，也是我们今日使用针灸的注意事项。使用以上方法时要注意人体阴阳在治疗前后的变化以及出现这些变化的原因。
在针灸学发展中，《内经》和《难经》以阐述针灸理论为主，《针灸甲乙经》扩充了针灸临床应用，且是我国现存最早的一部针灸专书。而《伤寒论》成书在内、难之后，甲乙经之前，它不仅有较完整的针灸理论，更有丰富的具体的临床实践记载。因此说，《伤寒论》在内，难与甲乙经之间，起了承上启下的作用。我们认为，《伤寒论》不仅是医方之祖，为中医方药家必读的中医四部经典之一。也是中医针灸家学习、研究针灸学的必读之书。对《伤寒论》针灸理法进行研究探讨，是提高针灸医生理论水平与临床疗效的重要途径。
