老中医谈中药讲解：中医药治疗慢乙肝研究进展

慢乙肝在我国是一种很常见又很难根治且具有传染性的一种疾病。早在2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国一般人群乙型肝炎表面抗原（HbsAg）携带率为7.18%。其进一步发展会导致肝硬化、肝癌，严重影响人们的身心健康，给国家和社会造成巨大的经济负担。祖国医学博大精深，对慢乙肝的治疗方法很多，有中药、针灸、推拿、情志疗法等等，本文就国内近15年中药内服治疗乙肝做一综述。

对乙肝的病因病机，国内学者认识不一，但归纳起来不外“湿”、“疫”、“毒”、“虚”四个方面。四个方面联系密切，且“疫毒”常相提并论。

“湿”包括湿热和寒湿，侧重湿邪论的：湿热是慢性乙肝的主要病因，而七情、饮食、劳倦等只是使疾病加重或迁延、复发的原因。湿热邪毒之所以能长期潜伏于人体内，其原因在于人体正气不能祛邪外出，正邪长期处于对峙局面。慢性乙肝的原始病因为湿热夹毒，湿毒损伤肝脏继发肝气郁滞和血络瘀阻。湿热疫毒侵袭是慢性乙肝的主要致病因素，肝胆、脾胃不和是脏腑病变的基础，气滞血瘀是病变发展的基本过程，气血阴阳亏损是病程迁延日久的必然结果。

“疫”是指有传染性，“毒”的含义非常广泛，传统毒邪指六淫之甚及六淫之外的一些特殊致病物质，如“风气相搏、变成热毒”及疫疠之毒、蛇毒等。侧重疫毒论的有：肝炎病邪为疫毒，肝炎疫毒的特点除了毒邪致病的共同特征外，还具有专一性：某种疫毒邪气专入某脏腑经络，专发为某病，不同肝炎疫毒的毒性各异，感染不同的疫毒，形成甲、乙、丙、丁、戊等种种不同的肝炎，临床表现与预后转归亦各有特点。乙肝病毒是一种至阴至寒的戾毒，最易损伤阳气，将慢乙肝病因归为“寒湿疫毒”。乙肝病邪是“疫毒”深伏肝体，又入血分与湿热互结，阻滞肝络百脉，湿毒胶固，痞寒中焦，伏邪在血分，这是乙肝久治不愈，疗效不显的症结所在。

“虚”指正气虚弱，侧重正虚观点的有：慢性乙肝主要是由于人体正气不足，感受湿热疫毒之邪（HBV），侵入血分，内伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致气机逆乱而变生诸症。与下列因素有关：酒食不节损伤脾胃；劳欲过度耗伤气阴；思虑过度气血郁滞。总病机是感受湿热疫毒，病位在肝，病性是本虚标实，虚实夹杂。慢乙肝病因病机为：脾虚湿盛，邪毒入侵，脾失健运。疫毒入侵人体，加之脾虚湿困，内外合邪，郁而化热，湿热搏结，阻滞气机，熏蒸肝胆引起急性发病。湿热内蕴，羁留不去，致病情迁延不愈。

还有的认为乙肝外因为“湿热疫毒”，内因为“正气亏虚”：慢乙肝的病机是湿热疫毒滞留，蕴结不解，气血紊乱，脏腑失调。病因有内因外因，外因是湿热疫毒内侵，内因是正气不足。张田仓等[10]认为湿毒为乙肝之病因，正气虚弱为乙肝病毒侵入人体之条件，且湿毒侵袭，先伏卫分，依次至气分、营分、血分，病情渐重。慢性乙肝病位在肝，与脾、胃相关。病因病机是正气不足，感受湿热疫毒之邪，而致肝气郁结，失于疏泄，横乘脾胃，加上湿困脾胃，脾失健运，胃失受纳，气血生化乏源，导致肝失血养，其气不得条达；脾虚则湿浊不化，湿热蕴蒸日久，湿性重着，邪毒稽留，故肝郁、脾虚、湿热三者相互关联，恶性循环，病情迁延不愈。

乙型肝炎属祖国医学温病范畴，与湿温相近，而又有其特殊性。病因为感受“疫湿”。病邪侵入人体后，藏于膜原，成为伏邪。若因外感或内伤等因素则引动伏邪而发病，病位在中焦脾胃。中气实则病在阳明，多兼少阳三焦；中气虚则病在太阴，多兼厥阴风木。若胃热素盛，邪毒逆传心包，则为急黄。邪恋日久则气血生化乏源，肝肾阴虚，病入下焦营血，出现积聚、鼓胀、出血等证。

以伏气温病理论为指导认为乙肝病毒为一种伏气或伏邪，其性质属“疫毒”范畴，且多为湿热之毒。乙肝病毒伏于人体何时发病，往往与人体正气盛衰，或时气的引发有关。即当人体正气充盈，机体清除病毒能力强时，不发病；若乏力或疲劳等因素导致正气不足，邪气相对旺盛时，则发病。

慢乙肝的中药治疗目前国内学者在用中药治疗乙肝方面主要有辨病论治和辨证论治两种，辨病论治即用固定方剂加减来治疗乙肝，辨证论治则是根据辨证，处以不同方剂进行治疗。

2.1辨病论治

用神丹加味汤为基础方，药用制附子（先煎）、制川乌（先煎）各15g，红参（另煎）10g，生黄芪50g，姜半夏12g，茯苓、青龙皮、寒谷子、七爪龙、雪莲根、丹参各18g，生大黄（后下）15g，生甘草20g。并分为肝气郁结、气血瘀滞、肝肾亏虚、湿郁成痹四型加减治疗。共治疗慢乙肝1119例，结果患者身体素质改善，特别是抗疲劳和耐寒能力明显增强，不适症状亦随之减轻或消失。特别是肝纤维化改善显著，肝纤维化异常733例患者，B超检查和肝纤维化指标检测两项均复常（382例）率52.2%，其中显效（ALT复常、HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转176例）率15.8%，有效（ALT复常、HBVDNA、HBeAg、HBsAg仍为阳性626例）率55.9%。

自拟活血乙肝康汤：虎杖20g，溪黄草15g，田基黄15g，白花蛇舌草15g，苦参12g，银花10g，赤芍12g，白芍12g，丹参15g，田七15g，莪术10g，大黄8g，柴胡10g，枳壳8g，太子参15g，黄芪15g，女贞子15g，白术10g。治疗慢性活动性乙型肝炎120例，结果显示在保护肝功能和病毒学指标转阴方面有明显疗效。

自拟抗乙肝病毒汤治疗慢性乙型肝炎120例，基本方由白花蛇草10g，苦参10g，半支莲10g，虎杖15g，茵陈15g，栀子10g，黄芪15g，白术15g，党参15g，女贞子10g组成，血瘀者加丹参；肾虚者加淫洋藿、枸杞子；湿热重者加重楼。结果显示其在改善症状，保护肝功能，降低HBVDNA方面有较好疗效。

自拟乙肝方治疗慢性乙型肝炎105例，药物组成：茵陈30g，柴胡12g，蚤休、生苡仁各20g，香附、陈皮、枳壳、赤芍、白术、丹参、半枝莲、山楂、五味子各10g，板蓝根、神曲、麦芽各15g，甘草6g。配合临床加减，腹胀者加苍术、厚朴各10g；便秘者加大黄6g；久病气虚乏力者加黄芪15g，党参10g；右胁部疼痛者加羌活10g。与西药对照组（口服拉米夫定及甘利欣胶囊）相比，在改善肝功能，降低HBVDNA方面有明显优势。

2.2辨证论治

国内曾先后在4次专业会议上对慢性乙型肝炎的证型标准进行了标准的规范：1984年全国肝炎会议（南宁）提出应分为肝郁气滞证、湿热未尽证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、肝郁血瘀证等5型；1990年第六届全国病毒性肝炎会议（上海）提出分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证等5型；1992年中国中医药学会内科肝病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》中分为湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证等5型；1993年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会提出应分为肝气郁结证（含肝胃不和证、肝脾不调证）、脾虚湿盛证、湿热内蕴证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀证等6型，且各证可以相兼。从总体来看，证型的分类有相同的地方，也有不一致的地方，这与慢性乙型肝炎临床表现复杂多变，再加之中医辨证的特殊性等有着密切的关系。

国内医生学者在慢乙肝辨证方面与以上证型大同小异，也有学者从卫气营血辨证治疗乙肝，还有的从中医体质理论辨证治疗乙肝。

将乙肝分为：肝胆湿热、脾虚湿滞、血瘀邪恋三型。肝胆湿热型治以清热利湿，药用茵陈、焦山栀、白花蛇舌草、虎杖根、郁金、生薏苡仁、车前子、柴胡、枳壳、茯苓、败酱草、陈皮等。脾虚湿滞型治以健脾化湿，解毒。药用茵陈、炒苍、白术、白茯苓、炒薏苡仁、制半夏、淫羊藿、仙茅、六月雪、平地木、败酱草、白花蛇舌草、广木香、陈皮、焦三仙等。血瘀邪恋型治以柔肝、活血、解毒。药用茵陈、制大黄、郁金、泽兰、三棱、莪术、石见穿、丹参、黄芪、当归、马鞭草、土茯苓、败酱草、白花蛇舌草、六月雪、平地木等。共治疗乙肝大三阳42例，结果：有效34例，无效8例。从治疗结果看，21例肝胆湿热型中，有效19例，无效2例；脾虚湿滞14例，有效12例，无效2例；血瘀邪恋型7例，有效3例，无效4例。这表明肝胆湿热型效果最好，脾虚湿滞型次之，血瘀邪恋型效果最差。

根据乙肝的临床表现常分以下4型以辨证施治。（1）湿热蕴结，毒邪炽盛型：治以清热解毒，利湿退黄，方用自拟四草四黄汤加减（龙胆草、鸡骨草、金钱草、田基黄、茵陈、大黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子、蚤休、虎杖、郁金、猪苓、甘草）。（2）肝失疏泄，气滞血瘀型：治以疏肝解郁，活血化瘀，方用丹栀逍遥散合三甲散加减（牡丹皮、炒栀子、柴胡、当归、赤白芍、郁金、枳壳、土元、炮山甲、鸡内金、制鳖甲、茯苓、虎杖、甘草）。（3）脾肾阳虚，气血不足型：治以温补脾肾，益气养血，方用补中益气汤合四神丸加减（黄芪、土白术、柴胡、升麻、补骨脂、木香、吴茱萸、泽泻、五味子、车前子）。肝病阳虚也可加用肉桂、黑附子、鹿茸、红参等。（4）肝肾阴虚，相火妄动型：治以滋补肝肾，清泻相火，方用一贯煎合知柏地黄丸加减（当归、白芍、川楝子、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、知母、黄柏、生熟地、枸杞子、砂仁）。并在临床观察中发现，慢性肝病以阳虚血瘀者居多。

按卫气营血辨证治疗乙肝，辨证分型有：湿毒伏卫、湿毒入气、湿毒中阻、湿毒炽盛、湿毒伤阳、湿毒入营、气营两潘、热灼营阴、湿毒入血、湿毒迫血、湿毒痰瘀互结等。

运用中医体质理论将人分为5型：气虚型、气郁型、火热型、阴亏型、痰湿型。后根据体质分型加减治疗用药。

2.3其他疗法

湿热疫毒蕴伏肝脏血分是慢乙肝的初始条件和启动因素，并根据慢乙肝致病因素的多样性、涉及脏腑病位的多元性、症状表现的复杂性，制定了混沌疗法，自拟Ⅰ号方，功效清热利湿、解毒醒脾；Ⅱ号方疏肝健脾理气；Ⅲ号方滋补心肾；Ⅳ号方行气活血。按Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ→Ⅳ→Ⅰ的顺序循环交替服用，每个方剂服用3天，3个循环为1个疗程。临床取得良好效果。

2.4名老中医经验

名老中医经验邓铁涛认为治疗乙肝驱邪不忘扶脾，不可长期过用苦寒之药，益气健脾活血贯穿始终，久病当滋水涵木。

关幼波认为治疗乙肝扶正为主，驱邪为辅，整体调节人体的脏腑平衡，扶正重在温补中州，使脾胃健运则气血生化有源，正气不衰，同时注重调补肝肾，活血化痰。

活血化痰。辨治慢性乙肝，辨气血最为关键。他将慢性乙肝分为“气分肝炎”和“血分肝炎”两种基本证型，分别创制了柴胡解毒汤和柴胡活络汤。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。还要注意肝炎初期慎用补法。

慢乙肝的病机为“肾虚邪伏”，治疗上补肾清毒、疏肝活血为基本治法。补肾能增强机体免疫力，增强抗病毒能力，所选药物有杜仲、桑寄生、续断、狗脊、女贞子、何首乌、枸杞子。清毒能祛除病邪，维护正气，保存律液，根据毒之盛衰，可选用贯众、蚤休、山豆根、板蓝根等。疏肝则肝气条达，气机通畅，气血调和，脏腑阴阳平衡，根据病情选用柴胡、白芍、枳实、香附、佛手、川楝子、郁金、素馨花等。活血能消散瘀血，加速血液循环，根据体质虚实，可选用桃仁、怀牛膝、泽兰、牡丹皮、刘寄奴、苏木等。

总之，目前中医药治疗乙肝的局面是百家争鸣，众说纷纭。有的侧重清热解毒，有的侧重活血化瘀，有的侧重滋补肝肾，有的侧重健脾益气。但总的趋势是辨病与辨证相结合，并根据现代药理实验，选取一些有抗病毒效果的、降酶保肝的、提高免疫力的中药加入方中。

慢乙肝是一种难治性疾病，西医从抑制病毒复制和调节免疫入手，但治愈率（HBVDNA、HBsAg均转阴）很低，在目前国内文献报道的中医治疗乙肝的治愈率也很低，且治愈标准不一。究其原因是没有很好的发挥中医特色，没有从慢乙肝的真正病因病机入手，中医西化严重。中医特色是整体观念和辨证论治，我们应该在整体观念的指导下，发挥辨证论治的优势，将患者身体调整到阴平阳秘、气血调和的健康状态，自然能治愈乙肝，有种说法是：西医治病，中医治人。我们不能被病牵着鼻子走，而要注重治人，这样才能治愈乙肝。

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