【王兴国】指南:补充维生素D的正确方式

文 / 中国临床营养网
2018-09-12 09:04

作者介绍

王兴国

《中国临床营养网》专家顾问

大连市中心医院营养科主任/头条号签约作者

辽宁省营养学会理事,大连市营养学会常务副理事长,辽宁省公共营养师职业技能鉴定专家,大连市医学会临床营养分会委员。

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指南:补充维生素D的正确方式

文章首发于:营养医师王兴国

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(图片来源:网络)

1.补充维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本手段

中华医学会《中国原发性骨质疏松症诊疗指南2017》指出:全球约有超过10亿人群的血清25-羟维生素D水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐的30 ng/ml(75 nmol/L)的水平,在我国维生素D不足状况普遍存在,7个省份的调查报告显示:55岁以上女性血清25OH-D平均浓度为18 μg/L,61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。因此,维生素D作为基本健康补充剂用于骨质疏松症的防治。补充维生素D是防治骨质疏松的基础措施(包括调整生活方式和骨健康基本补充剂)之一。

维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200 IU/d。

对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群,建议酌情检测血清25OHD水平,以了解患者维生素D的营养状态指导维生素D的补充。有研究建议老年人血清25OHD水平应达到或高于75 nmol/L(30 μg/L),以降低跌倒和骨折风险。

临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏,不建议1年单次较大剂量进行普通维生素D的补充。

推荐老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者使用活性维生素D及其类似物,可以提高骨密度,减少跌倒,降低骨折风险。目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有1α羟维生素D3(α-骨化醇)和1,25双羟维生素D3(骨化三醇)两种,国外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性,故得名为活性维生素D及其类似物。

治疗骨质疏松症时,应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时,应在医师指导下使用,不宜同时补充较大剂量的钙剂,并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。

2.维生素D缺乏非常普遍

中华医学会骨质疏松/骨矿盐分会《2018维生素D及其类似物的临床应用共识2018》指出,维生素D及其相关制剂(或称类似物)的应用从根本上遏制了全球范围内佝偻病/骨软化症的广泛流行趋势。然而,维生素D缺乏和营养不足在人群中仍普遍存在。

血清25OH-D水平的检测已被公认为反映维生素D状态的最合理指标。目前国际、国内多数机构和专家认为:血清25OH-D<20 ng/ml(50 nmol/L)为维生素D缺乏;20~30 ng/ml(50~75 nmol/L)为维生素D不足;<10 ng/ml(<25 nmol/L)为严重缺乏。

按照该标准,全球维生素D不足或缺乏相当普遍,约占总人口的50%~80%。中国不同纬度城市的调查显示,人群普遍存在维生素D不足或缺乏。我国五大城市1 436名健康人群中进行的横断面研究显示:血清25OH-D的平均水平为(19.87±8.14)ng/ml,其中25OH-D>30、20~30及<20 ng/ml的比例分别为11.7%、31.3%和57.0%。上海地区2588名20~89岁人群中,维生素D不足者在男、女性的比例分别为84%和89%,维生素D缺乏者分别为30%和46%,25OH-D<10 ng/ml(25 nmol/L)各为2%和3.6%。对10038名45~75岁的兰州城市居民检测,发现维生素D缺乏人群比例为75.2%。

3.维生素D生理功能十分强大

充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。

近年来,有许多与维生素D结构相似具有活性维生素D样作用的化学物质(活性维生素D类似物)被不断开发和应用于临床,特别是用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病(CKD)和皮肤病等疾病中。

随着维生素D受体1α-羟化酶在许多骨外组织中被发现,维生素D的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康,其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎症反应等中的作用也逐渐被关注,因此维生素D已成为临床及基础研究的热点。

2013版中国居民膳食营养素参考摄入量(图1)建议,成人推荐维生素D摄入量为400 IU(10μg)/d;65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600 IU(15μg)/d;可耐受最高摄入量为2000 IU(50 μg)/d。

4.哪些人需要主动检测25OH-D水平,以及时发现维生素D缺乏

维生素D缺乏与环境和遗传因素有关。

老年人皮肤维生素D合成量显著减少,同等程度日照合成维生素D的能力只有年轻人的30%,老年女性维生素D缺乏的风险比男性高1.544倍

黑色素通过吸收紫外线降低皮肤维生素D合成,故肤色黑的人维生素D缺乏的风险更高

而季节、纬度和海拔不同,紫外线的照射时间与强度差异大,秋冬季比春夏季维生素D合成少;随着海拔升高,皮肤合成维生素D会相应的增加

使用防晒霜可使皮肤合成维生素D的总量明显下降。

食用多脂鱼可补充维生素D,而野生三文鱼维生素D的含量比人工饲养者高。

多项研究显示,城市对流层臭氧量高于农村,致城市居民维生素D缺乏风险明显升高,农村女性维生素D水平比城市女性高

空气污染地区维生素D缺乏现象明显高于无污染地区。若孕期暴露于污染空气,可致胎儿脐带血维生素D水平降低,导致婴儿维生素D缺乏。

长期使用某些药物,如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等,其可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。

遗传因素也是影响维生素D代谢的原因之一。已发现影响25OHD水平的3个重要风险位点,即GC基因rs2282679、DHCR7基因rs7944926和CYP2R1基因rs10741657位点;携带上述3个风险基因型位点的人群,更容易出现25OHD缺乏。

建议以下人群筛查血25OH-D水平:

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