APASL解读｜酒精性肝病的营养支持
2021年亚太肝病研究学会（APASL）年会上印度尼西亚大学Rino Alvani Gani教授进行了“Nutritional Support Alcoholic Liver Disease”专题报告，该报告分别从酒精性肝病的流行病学、临床疾病谱、慢性肝病患者的营养状况、酒精性肝病的营养评估以及酒精性肝病的营养管理五方面讨论了酒精性肝病营养支持的问题。本期解放军总医院第五医学中心邹正升教授团队的孙颖博士对该报告内容进行了解读及总结，以满足广大医务工作者对酒精性肝病营养治疗的深入认识。
酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，ALD是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。据2016年世界卫生组织数据显示，印尼成人ALD的年死亡率约为51.1/10万，且按肝硬化死亡的病因进行统计，男性和女性因酒精性肝硬化死亡的比例分别为17%和15%。
酒精性疾病临床疾病谱
当每日酒精量摄入超过30 g，即可引发酒精性脂肪变。酒精性脂肪变可通过超声、CT、MRI及CAP进行筛查；如果疾病继续进展，单纯性脂肪肝将会变成酒精性脂肪性肝炎，该阶段可通过肝穿刺活检及瞬时弹性成像来确诊；如果患者仍未及时控制，则可能进展为酒精性肝炎，部分患者甚至可进展为肝硬化或肝癌。酒精性肝炎的严重程度可通过马德里判别函数、MELD、Lille评分、酒精性肝炎组织学评分（AHHS）、血清CK18-M30、CK18-M65进行评估；酒精摄入量的筛查可通过CAGE问卷和酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）完成。
慢性肝病患者的营养状况及评估
通过比较酒精性与非酒精性肝硬化患者的营养状况发现，酒精性肝病患者的全身脂肪含量低于非酒精性肝病患者，而酒精性肝硬化患者的三头肌皮肤皱褶厚度及血清白蛋白水平也显著低于非酒精性肝硬化患者，因此认为，酒精性肝硬化患者的营养状况较非酒精性肝硬化患者差。
酒精性肝病发生营养不良的原因主要包括热量摄入不足、肠道功能障碍、肠道吸收不良、能量代谢下降及多种营养素缺乏。
1、肌少症原因及其评估
对于慢性肝病患者我们需要注意有无肌少症的情况。肌少症可能与以下情况有关：①.肝硬化患者由于肝糖原储备下降促使脂肪和蛋白质的糖异生增加；②.慢性肝病患者长期缺乏锻炼；③.对于酒精性肝硬化患者，长期大量饮酒可引起骨骼肌自噬；④.糖皮质激素和胰岛素信号通路异常可引起肌肉减少。
肌少症的评估可采用传统的人体测量学模型：如上臂围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（MAMC）。相比传统的测量方法，放射学方法诊断肌细胞减少症更加准确，如生物电阻抗分析法和双能X线吸收测量法均为较好的肌少症测量的替代方法。此外，还可通过放射学方法检测肌肉情况或通过肌肉功能测试来评估肌少症。
2、虚弱症状态及评估
虚弱症是指机体丧失功能性的认知和神经、肌肉、代谢及免疫系统等的生理储备下降，导致机体易损性增加、抗应激能力减退的一种状态。在进展期的肝病患者，约有17%~43%的患者患有虚弱症。虚弱症可通过虚弱症评分系统进行评估，最常用的包括：体力指标（包括步态速度、握力和坐姿）、平衡、自我报告的疲劳测量和功能能力等。对于慢性肝病患者，目前还没有一个通用的测量方法，既往常用的是Fried虚弱指数（FFI）、Rockwood虚弱指数、简易机体功能评估法（SPPB）和步态速度等（图1）。虚弱症可引起神经系统，免疫系统，内分泌系统和骨骼肌肉系统等多系统损伤，甚至增加死亡风险，通过有效的治疗方法有可能改善患者的预后，因此应尽早通过增加营养、加强锻炼、增加康复性训练、给予药物治疗和认知干预等方式改善患者的虚弱症（图2）。
图1.虚弱症的评估及干预手段
（引自大会报告幻灯）
图2.虚弱症对机体的影响
（引自大会报告幻灯）
3、酒精对宏观营养素代谢的影响
酒精对宏观营养素的影响主要表现在对糖类、蛋白质和脂类的影响。在糖代谢中，急性饮酒可因糖代谢受损的机制不同而导致低血糖或高血糖。慢性饮酒可因抑制乳酸的糖异生而引发高乳酸血症或迟发性低血糖状态。在蛋白质代谢过程中，急性或慢性饮酒均可增加氮的释放，引起负氮平衡，导致肌肉消耗或出现肌病。在脂类代谢中，酒精可促进脂肪酸摄取，抑制脂肪酸的氧化，增加脂肪的形成，导致肝脏极低密度脂蛋白输出下降，最终引起酒精性脂肪肝（图3）。
图3. 酒精对宏观营养素的影响
（引自大会报告幻灯）
4、酒精对微量营养素代谢的影响
慢性酒精中毒主要影响硫胺素、叶酸、维C、锌、镁等微量营养素。硫胺素的缺乏可引起Wernike Korsakoff综合征；叶酸缺乏可引起大细胞性贫血和肌肉功能障碍；维生素C缺乏可引起坏血病和伤口愈合延缓；锌缺乏可引起肠病性肢端皮炎、厌食、性腺机能减退、免疫功能低下，同时还可促使肝性脑病的发生；镁缺乏可引起神经肌肉和心肌的兴奋性增加。对酒精性肝病患者微量元素缺乏的治疗，《2019年欧洲临床营养和代谢学会指南:肝病临床营养》指出：对于重症酒精性脂肪性肝炎患者应预先考虑到微量元素和维生素的缺乏。针对水溶性和脂溶性维生素以及电解质和微量元素的缺乏，应从肠外营养开始时每天给予补充，以满足生理需要（图4）。
图4.酒精对微量营养素的影响
（引自大会报告幻灯）
营养治疗
1.肝病营养不良风险的筛查工具
英国皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）是筛查营养不良风险的有效工具，也是肝病和酒精性肝病营养不良风险评估的最佳选择。通过比较肝病营养不良的筛查工具，结果发现在进展期肝病患者营养不良的筛查上，RFH-NPT和肝病营养不良筛查工具（LDUST）均具有较高的精确性和敏感性。
2.营养素的分配
酒精性肝病营养不良的情况较为普遍，治疗上首先需要确定热量摄入的配比，并根据患者的具体情况决定采用肠内营养还是肠外营养方式给予补充。针对酒精性肝病营养不良的情况，碳水化合物摄入量比例应占摄入总能量的55%～65%，并要根据具体情况给予热量补充：
1)对于急性酒精性肝炎患者
●推荐能量摄入量为：每日35~40 kcal/kg；
●蛋白质摄入量为：每日1.5~2.0 g/kg。
2)对于酒精性肝硬化患者
●推荐能量摄入量为：代偿期每日25~30 kcal/kg；失代偿期每日30~35 kcal/kg；
●推荐蛋白质摄入量为：代偿期每日1.2~1.5 g/kg，失代偿期每日1.5~2.0 g/kg;
3)对于肝硬化背景的急性酒精性肝炎
●推荐能量摄入量为：每日40 kcal/kg；
●推荐蛋白质摄入量：每日1.5~2.0 g/kg。
4)对于存在胆道吸收不良和胰腺外分泌功能不全者，必要时应给予胰酶替代疗法。对于小肠细菌过度生长的情况，还应考虑给予抗生素并补充益生菌。
3.肠内营养治疗
2019年欧洲临床营养和代谢学会指出：
●对正常进食不能满足重症酒精性脂肪性肝炎患者需求的，应给予营养治疗，通过营养治疗可以提高患者存活率、降低感染率、促进肝功能和肝性脑病的改善。●如患者具有正常的咳嗽和吞咽反射，能够正常进食补充营养则主张正常口服进食。●当重症酒精性脂肪性肝炎患者不能通过正常食物或成人口服营养满足其热量需求时，应当使用肠内营养，以提高存活率和降低感染发生率。对于发病后前4周存活的重症酒精性脂肪性肝炎患者，肠内营养治疗与单独使用类固醇一样有效，而肠内营养治疗还可降低患者次年的死亡率。4、肠外营养治疗
●当酒精性肝病患者不具备肠内营养条件时，如：出现中、重度营养不良的重症酒精性脂肪性肝炎而患者不能通过口服和/或肠内途径获得足够的营养时，我们应立即给予肠外营养。●对于无气道保护和肝性脑病的患者，如存在咳嗽和吞咽反射受损或具有肠内营养禁忌时，应考虑肠外营养。●重症酒精性肝炎患者应如同其他危重症患者一样给予肠外营养输注。综上所述，营养不良的发生与酒精性肝病等慢性肝病密切相关，因此，早期、全面的针对营养不良的评估并及时地给予充足的热量、蛋白质和微量营养素可降低酒精性肝病营养不良相关疾病的发生率和死亡率，并将有助于改善酒精性肝病患者的预后。
作者简介
孙颖，副主任医师，北京大学医学部副教授，解放军总医院硕士研究生导师，美国加州大学戴维斯分校医学院博士后。从事肝病临床工作20余年，擅长自身免疫性、药物性、酒精性、脂肪性、胆汁淤积性、隐匿性肝病等非感染性肝病及病毒性肝炎、肝炎后肝硬化等感染性肝病的诊断及治疗。近年来先后承担国家自然科学基金项目2项、首发基金重点课题1项，发表学术论文92篇，其中SCI论文25篇，主编著作1部，副主编2部，参编2部，参译学术著作2部。现担任北京医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组委员、中国医院协会传染病医院管理分会自身免疫肝病管理学组委员、中华医学会肝病学分会第八届委员会终末期肝病学组委员。担任Hepatology International（IF 5.49）杂志自身免疫性肝病领域审稿人、北京市医学会鉴定专家、全国肝胆病咨询专家。