【马文君】围手术期营养指导
围手术期
围术期（通常指从患者决定需要手术治疗开始到康复出院的全过程）的营养治疗是加速康复外科（ERAS）重要措施之一。加强围术期营养，有助于减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。今天就和你聊聊围术期的营养。
外科手术患者营养不良发生率较高，完全可以利用术前完善各项检查准备的等待时期，同步加强营养，保证最佳状态，迎接手术，并将良好的营养状况维持下去。
判断一下您术前是否存在营养风险在医院专业人员一般采用NRS2002营养风险筛查评分，作为患者可采用以下4个简易筛查指标，只要符合４ 项指标中的１项，则认为存在营养风险。2.近期体重改变：近6个月内体重下降＞10％； 3.近期饮食摄入：近1周进食量下降＞50％； 术前营养支持关注术前营养状况，术前如果有营养风险，建议门诊就开始术前营养干预（目前三甲医院基本上都有营养门诊，让专业营养医师帮你解决营养问题），时间一般为7-10 天，严重营养不良患者可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。
术前要保证能量和蛋白质的供给。能量供给25-30kcal/kg/d，蛋白质供给1.5-2.0g/kg/d。通常的饮食摄入如果无法保证，应尽早开始营养干预。
按50kg、60kg体重(30kcal/kg/d)计算每日饮食摄入量举例
营养干预方式：术前存在营养风险患者，只要能经口进食、胃肠道结构及功能基本完整者，应给予口服营养补充（ONS）。口服营养补充是营养支持的重要措施之一，可以解决营养不良的问题，对于能够摄入一些普通食物但是摄入量不足以满足全部营养需求的患者而言，口服营养补充是一种有效的、无创的营养不良解决方案。当口服不能满足60%能量需求时，可依次选管饲肠内营养、部分肠外联合肠内营养治疗及全肠外营养治疗。
营养制剂选择：
对于胃肠道功能正常的患者，建议使用整蛋白型肠内营养制剂；对于胃肠道功能受损或吸收障碍的患者，可使用氨基酸型或短肽型的肠内营养制剂；对于肿瘤患者，可使用免疫营养制剂。作为口服营养补充或管饲的肠内营养制剂，能量密度可达1.0-1.5kcal/ml，营养齐全，方便、实用。
营养制剂用量： 结合进食情况，两餐中间酌情补充，必要时可代替正餐。每次150-250ml，每日至少在400ml以上。最好按临床医师和营养医师的指引使用。
口服营养补充举例
关于术前禁食目前不建议按传统的方法从手术前夜开始禁食。快速康复外科要求缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。当然，有胃肠梗阻、胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人除外。
术后营养支持术后应尽早恢复经口进食是安全的，且对术后恢复至关重要。术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求的患者，推荐应用成品肠内营养制剂口服，以保证能量和蛋白质摄入。口服营养补充启动时机应根据个体的耐受性以及手术方式进行调整。有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。如口服摄入无法达到目标营养量时，可依次考虑管饲肠内营养和肠外营养，不推荐术后早期应用肠外营养。
择期腹部手术：术后应尽早恢复经口进食、饮水及早期口服营养补充。
肝胆外科手术：术后应尽早恢复进食，术后当天可饮水，对于无潜在并发症的患者术后12 h 可予流质饮食。
胰十二指肠切除术：术后第1天可给予清流或意愿进食，逐渐过渡到半流食。
胃手术：对于无潜在并发症的患者术后第一天进清流质食，第2天根据情况科可进食流质或半流食，逐渐过渡至正常饮食。
结直肠手术：术后尽快恢复正常饮食。口服辅助营养是重要的营养补充方法。
出院后随访 重视出院后的随访和营养检测。建议出院后7-10天应到营养门诊随诊，评估营养状况，及时调整营养治疗方案，尤其食欲差，体重减轻明显的营养不良患者，建议出院后可继续口服营养补充。一般而言，快速康复的临床随访至少应持续到术后30 天。
注重全过程的营养管理
温馨提示
如果您需营养相关指导，住院患者可由营养科会诊，出院可于营养科门诊就诊。专业的营养医师将为您提供个性化的营养治疗方案。
参考文献：
1中国营养学会团体标准。加速康复外科围手术期营养诊疗规范。2020-10-09发布.
2.中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国医药教育协会加速康复外科专业委员会.
加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019 版）.中华消化外科杂志.2019,18(10): 897-902.
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路径管理指南（2018 版）.中国实用外科杂志.2018 ,38 (1):1-20.
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