连续VS间歇肠内营养-进展

1 引言 危重病人营养管理的最佳策略是近年来一直争论和讨论的问题[1]。这种情况反映出缺乏一致和高质量的数据， [2]，其中只有4项57项建议被评为“A”，即根据高质量证据，包括在不可能口服营养时使用早期肠内营养。关于给药方式，建议使用连续而不是间歇肠内营养，其基础是腹泻率低于连续给药（相对风险（RR）0.42，CI[0.19–0.91]，P¼0.03），但其他结果变量无差异。在现实生活中，患者也常常在ICU住院期间从一种喂养方式切换到另一种喂养方式。例如，在镇静期间或患者不清醒时持续给予肠内营养，并在住院期间，当开始逐步转向口服营养时，转向间歇模式[3]。本文将界定非连续性肠内营养的不同含义，并总结其在危重病的特殊情况下，与持续肠内营养相比的潜在病理生理优势。2 肠内营养方式的定义 连续肠内喂养是由一个给料泵24小时的输液来定义的，通常是以恒定的速率。循环喂食包括不到24小时的喂食，例如，仅在夜间12h. 间歇和批式喂养（Bolus feeding）方案基于一天四次的间隔喂食，间隔时间短，而间歇喂食则使用给料泵[4]（图1）在20–60min以上。3 间歇喂养的生理效应 营养天生是间歇性的，并且随禁食交替进行。近年来，人们回顾衰老对健康影响、衰老和疾病的生理影响进行了综述[5]。与危重症相关的是，间歇性禁食被认为是为了保持细胞的适应性反应，从而改善葡萄糖调节，增加应激抵抗和减缓炎症。临床上，喂养方式（连续与非连续）可能影响与疾病相关的危重疾病，包括血糖调节、胃肠动力、肌肉质量和功能。4 血糖调节 口服或肠内喂养引起的胰岛素释放被称为“递增素效应”效应，在调节葡萄糖代谢代谢中起着重要作用[6]。其机制包括激素的释放，如葡萄糖依赖性胰岛素样多肽（GIP）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1），这些激素在摄入葡萄糖时从肠道黏膜中释放出来。果是葡萄糖肠外给药，胰岛素分泌量将提高50-70%，。Chowdhury等人在健康志愿者中报告了场内喂养后胰岛素的峰值。在危重病人中，这一增加效应已经被一些研究人员研究。首先，Lompart Pou等人。[10] 报告血浆GIP和GLP-1分泌增加。在危重病期间，递增效应的减弱由 图1。肠内营养不同输送方式的示意性表达及其对胰岛素释放的影响（递增素效应）。x轴，时间刻度（小时）。Nielsen等人。[11] Jamarudin等人。[12]在肠内营养停止后，计算胰岛素敏感性的降低证实了这一点。间歇喂养可增加血糖变异性，而这反过来又与死亡率的增加有关[13]。两项试验评估了50例SSI患者的血糖变异性与持续肠内营养的差异[14,15]。这两项研究中没有一项独立于他们的结论，报告了肠内营养输送方式对血糖变异性的相关影响。同样，肠内营养输送方式也可能影响低血糖的发生率，但这一点尚未得到证实。无论如何，胰岛素治疗算法的适应需要考虑肠内营养的输送方式，以尽量减少低血糖的风险。5 胃肠动力 非连续性肠内喂养比持续肠内营养更直观，尽管这种差异的临床相关性并不容易评估。间接证明一种方式胃肠耐受性优于另一种模式，可包括减少恶心、呕吐、胀大或腹泻。不幸的是，大多数研究没有单独报告这些不同症状，而是以达到的营养目标的百分比来表示对肠内营养的总体耐受性。总体而言，大多数研究[14,16-18]显示，两种肠道喂养策略的成功水平相同，表明两者具有相似的耐受性。MacLeod等人。[17] 在一大组创伤性脑损伤患者中，间歇组在更快达到热量目标方面有优势，而在类似的队列中，Mazaherpur等人。[19] 报告了连续法的能量摄入更高。在不良影响方面，尽管在大型和近期的ICU患者前瞻性试验[20]中，没有将任何肠内营养方式视为是腹泻的危险因素，但在基于荟萃分析的基础上，连续喂养方案与腹泻的减少有关。一种密切相关的策略，名为Pep Up（通过肠内途径增强蛋白质能量供应）已被证实为Heyland等人。[21]防止热量/蛋白质的大量缺乏。简而言之，这种方法基于体积，意味着每天肠内营养总量是一定的，与基于速率的方法不同，后者的目标速率保持不变。因此，采用容积法的肠内营养输注率的较大变化更接近于间歇或间断喂养，而不是连续喂养。由于肠内营养中断的众多原因，目前流行Pep-Up或类似方法，并已得到验证[22]。McClave等人。[23]报告采用体积法增强能量输送，胃肠耐受性无损害。最近的一项研究[24]报告指出，基于容量喂养显著提高了能量和蛋白质供应，而不会对血糖控制或胃肠耐受产生不利影响。同样，Brierley Hobson等人。[25]确认通过基于体积而不是基于速率的方法肠内营养数量有了显著增加。在实际的护理方面，非连续喂养似乎更适合于适应临床调查所需的可能频繁的喂养中断，因为此时胃应该是空的。deJonghe等人表明，这些中断的原因有消化不耐受（27.7%）、气道管理（30.8%）或诊断程序（26.6%）[27]。禁食指南的存在和遵守可减少一些禁食时间。在临床环境下，对非均质人群的小样本进行的研究很少。因此，对一些最近参与和不断研究的新数据的期望值很高（表1）。6 肌肉质量与功能 从直觉上看，营养不足是ICU获得性肌无力（ICU-AW）发展的危险因素，导致ICU住院时间延长，以及在综合医院病房的住院时间延长，并延迟康复。自现代重症监护开始以来，人们观察到肌肉质量的迅速丧失[29]。这一ICU-AW综合征还显示，增加了与保健相关的费用和1年死亡率和发病率[30,31]。即使5年后，这种负担仍可能继续产生影响[32]。研究了不同条件下肠内营养的输送方式对肌肉质量的影响。在动物中，间歇喂养比连续饲料增加更多的蛋白质合成和骨骼肌的积累[33]。在健康人中，在休息7天时间歇性与连续喂养在许多生理变量上没有差异，包括肌肉活检[34]。在头颈大手术后，Campbell等人。[35]，报告间歇喂养患者氮平衡的有益因素。在危重病人中，不连续的喂养也有助于防止肌肉萎缩，比持续喂养好。在合理的假设中，计算了禁食相关的自噬激活[36]，从而清除潜在的毒性废物细胞内碎片[37]。同样，与连续喂养相比，非连续喂养更容易实现“全肌肉效应”，即肌肉氨基酸饱和[38]。最近完成的第二期介入性单盲RCT由mcnellyetal完成。[39]随机121例机械通气成人多器官衰竭患者加入干预组（每24小时6次连续肠内喂养，n¼62）或对照组（标准连续肠内喂养，n¼59）。尽管提供了更多的蛋白质和能量，但用超声测定的股直肌横截面积测量的肌肉损失在研究臂之间相似（RR 1.1%95%CI[6.1至4.0]P¼0.676）。7 结论 尽管有一个支持性的理由，但缺乏令人信服的数据，支持非连续性优于持续提供肠内营养。因此，首选以病人为中心的方法，包括在开始营养康复时从连续分娩转为非连续分娩[3]。对于描述可能的临床影响的不同变量，我们必须得出结论，对于所获得的不同效果，存在一个等噪声。这解释了为什么持续喂食仍然是专家在他们的指导方针中建议的，因为在日常护理程序中组织起来更容易。此外，目前现状再次强调最近发表的共识研究议程的相关性，该议程将两种喂养方法的比较问题列为前十项研究中进行[40] 。