《基本营养行动：纳入全生命周期的重要举措》
中国临床营养网（lcyycc）
文章来源：中国营养界已授权《中国临床营养网》转载
翻译作者 荣爽博士/副教授，校核 杨月欣教授
世界卫生组织2019年9月4日发布的《基本营养行动：纳入全生命周期的重要举措Essential Nutrition Actions: mainstreaming nutrition throughout the life-course》报告，详细阐述了政府多部门合作、生命全周期相关营养措施推荐以及紧急情况下营养干预。《基本营养行动》 的主要目的是提供一份行动举措的建议汇总。保健机构更加重视营养是解决“肥胖”和“营养不良”双重负担的关键。世界卫生组织发布的是一项汇集了可解决体重不足和超重这一“双重负担”的营养行动，以帮助决策过程将营养干预措施纳入国家卫生政策、健康保健战略和行动计划中。这些政策、战略和计划是基于国家具体需要和全球优先事项而定。文本简明、方便查询和使用，对提高人们在初级保健和全民健康保险中的营养干预重要作用的认识有很好帮助。
1
Ⅰ.多部门合作的健康干预 (Multisectoral intervention for healthier population)
健康饮食是指人们为了自身身体健康，合理地吃各种食物。为了实现健康饮食，我们首先应该创造一个健康的饮食环境，这需要社会多级部门共同参与，营造一个健康生活的社会环境。
各国家各地区应该广泛使用加碘盐。对于以玉米为主食的地区，建议加强含铁玉米粉和叶酸强化玉米粉的使用，以防止儿童和妇女等人群缺铁和叶酸，减少神经管畸形的发生风险；在以米饭为主食的地区，应该加强米饭中维生素和矿物质的含量；在以小麦为主食的地区，建议加强铁含量、维生素A和叶酸的含量。
2
Ⅱ.生命历程中的营养重点 (Nutrition Through the Life-course)
1. 婴儿时期 (Infants)
A.应延迟脐带结扎时间 (Optimal timing of umbilical cord clamping)为了改善母婴健康和营养状况，新生儿出生后脐带结扎的时间应该在出生一分钟之后。研究表明接受早期脐带结扎（出生后不到1分钟）的足月婴儿在3-6个月时患缺铁症的风险明显高于接受延迟脐带结扎的婴儿。若早产儿进行早期脐带结扎，会增加坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的风险。使用子宫药物来预防产后出血，而不是通过早期脐带结扎。B.应该大力提倡和支持母乳喂养 (Protecting, promoting and supporting breastfeeding)母乳是婴儿最健康的营养来源，也能促进母亲的产后恢复，通过皮肤接触及眼神交流，建立了婴儿与母亲情感交流的渠道，在婴儿出生后的6个月内应该实现纯母乳喂养，如有可能应该在婴儿半岁以后继续母乳喂养。母乳喂养时，可以向母亲提供一些喂养方法培训，使母亲采用正确的喂养方式，优化新生儿的喂养方法，并且母亲应该认识婴儿的一些需求表达，并做出相应的反应来满足婴儿的需求。社会需要运用行政组织手段，为母亲创造一个有利于母乳喂养的便利环境。C.应该密切关注低出生体重和极低出生体重的婴儿 (Care of low-birth-weight and very low-birth-weight infants)对于出生体重在1000克到2500克之间的低体重儿童，应该采用适合于他们的最佳喂养方式，首选当然是母乳，在母乳的基础上使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂，早产儿配方奶也是不错的选择。喂养方式应该采取袋鼠妈妈护理方式，这种喂养方式主要针对于出生时体重在2000克或以下的新生儿，使低出生体重儿的妈妈与孩子做皮肤与皮肤的接触，为孩子保暖并进行母乳喂养。D.确诊6个月以下患有严重急性营养不良的婴儿 (Assessment and management of wasting)患有严重的急性营养不良的婴儿是指6个月以下且身长和体重低于WHO生长标准中位数3个z分数以下或有双侧凹陷性水肿的婴儿，这些婴幼儿应接受与6个月以上患有严重急性营养不良的婴儿相同的特殊医疗护理。E.6个月以下婴儿维生素A的补充 (Vitamin A supplementation for infants under 6 months of age)由于母亲的营养状况不佳，导致母乳中维生素A 含量不足，婴儿必须依靠其他食物以满足自身维生素A的需要，是婴儿缺乏维生素A的常见原因。研究表明6个月以下婴儿补充维生素A在降低患病率和死亡风险方面没有任何益处，所以对于新生儿（出生28天）和1-5个月的婴儿不建议补充维生素A。
2. 儿童期 (Children)
A. 添加适当的辅食 (Appropriate complementary feeding)为使婴儿能更好的生长发育，维持健康，母亲应该在出生后的6个月内进行纯母乳喂养。六个月以后，为了满足其不断变化的营养需求，婴儿应该添加营养充足的辅食，并同时继续母乳喂养长达2年或更长时间。B.生长监测和评价 (Growth monitoring and assessment)应对5岁以下儿童进行身高体重评价。近年来，儿童的超重肥胖率猛然上升，根据2018年的统计数据，全球5岁以下儿童的超重人数大约有4千万人，超重和肥胖会导致2型糖尿病、高血压、哮喘等呼吸系统疾病，睡眠障碍和肝病等严重疾病；而严重的急性营养不良会增加婴幼儿死亡风险。所以初级保健部门应该对所有5岁以下的婴幼儿进行体重和身高的测量，以确定其身高体重是否符合世卫组织儿童生长标准，并根据其结果对营养状况进行分类和评估，以提高其健康水平。针对5岁以下儿童营养问题进行相关培训。护理人员和5岁以下婴幼儿的家长应接受营养培训，提高婴幼儿的健康水平。对于身高体重测量的工作人员应进行相关培训使其了解准确测量身高体重对评估营养状况的重要性，并掌握准确测量方法以提高数据的准确度。制定5岁以下超重儿童基层医疗机构就诊的管理计划。上文已经提到目前5岁以下儿童的超重肥胖率正在大幅增加，在初级卫生保健机构中被评定为肥胖的5岁以下儿童，应制定适当的管理计划来帮助其减轻体重，继而避免各种严重的慢性疾病的发生。这可以由初级卫生保健机构的卫生工作者完成，如果得到充分培训，也可以在转诊诊所或当地医院进行。C.营养不良的评估与管理 (Assessment and management of wasting)严重急性营养不良判断标准为中上臂周长<115mm或身高体重达不到世卫组织生长标准，或有任何程度的双侧点状水肿的儿童。这些儿童应在治疗中心接受全面的严重急性营养不良诊断评估。全世界近2 000万5岁以下儿童存在严重急性营养不良现象（主要是南亚和非洲），估计每年造成约100万儿童的死亡。及早发现严重急性营养不良对婴幼儿的后期治疗效果和减少并发症的风险至关重要。对于确诊为严重急性营养不良症状的儿童，应首先进行全面的临床检查，以确定他们是否有并发症、是否食欲不振。通过食欲测试且临床表现良好的儿童应作为门诊患者进行治疗。存在医疗并发症、严重水肿或食欲不良（食欲测试失败）或出现一种或多种儿童疾病综合管理（IMCI）危险信号的儿童应作为住院患者治疗。D.含铁营养素补充剂 (Iron-containing micronutrient supplementation)用含铁营养素对6-23个月婴幼儿进行食品强化。铁元素是人体必不可少的微量元素之一，儿童缺铁会影响到儿童的健康和发育。对于12岁以下的儿童，若贫血患病率超过20%，应该在食品中强化铁元素的供应；若贫血患病率超过40%，则应选择每日进行铁剂补充以增加体内铁的含量并减少贫血症的发生。E.维生素A的补充 (Vitamin A supplementation)维生素A可以提高身体免疫力，保护视网膜，对视神经发育很重要。对于24-59个月的婴幼儿夜盲症患病率达到1%，或6-59个月的婴幼儿维A缺乏（血清视黄醇含量低于0.70μmol/L）患病率达到20%或以上的地区，需要提倡补充大剂量的维生素A。对于6-11个月的婴儿（包括HIV阳性的婴儿），应该一次性补充100000 IU (30 mg RE)的维生素A；对于12-59个月的儿童（包括HIV阳性的儿童），应该美4-6个月补充200000 IU (60 mg RE) 的维生素A。
F.碘剂补充 (Iodine supplementation)碘也是人体所必须的微量元素，缺碘除了会导致常见的地方性甲状腺肿，地方性克汀病（聋、哑、矮、瘫、呆傻）外，还可以导致流产、死产、先天畸形，使新生儿死亡率增高，最主要的危害是缺碘会影响胎儿脑发育，导致儿童智力和体格发育障碍。对于低于20%的家庭能够获得碘盐的国家或地区应评估其食盐碘化方案的实施现状，查明国家或各地区的存在的问题，并更新其战略和行动计划。在扩大食盐加碘计划之前，6-23个月的婴幼儿应得到碘强化的食物。对于两岁以下的婴幼儿，碘剂的每日补充量应为90µg/天，若采用单次补碘法，补充剂量应为200mg/年。
G.补锌可以治疗腹泻 (Zinc supplementation in the management of diarrhea)腹泻是中低收入国家婴幼儿死亡的主要原因，在孩子腹泻时补锌可以缩短腹泻病程，减轻病情并预防未来两三个月内腹泻复发。正确做法是腹泻儿童每天补充20mg的锌补充剂（6个月以下儿童每天10mg），持续补充10-14天。
3. 青少年时期 (Adolescents)
A.铁的补充 (Iron-containing micronutrient supplementation)
对于月经规律的少女，若贫血患病率达到20%，应该间歇性补充铁和叶酸，以提高她们的血红蛋白浓度和铁的含量，降低患病风险，正确做法是每周一次补充60 mg元素铁和2.8 mg叶酸，连续补充三个月之后再暂停三个月，并一直循环往复；若贫血患病率达到40%或更高，应该每年中连续三个月每日补充铁剂30-60mg，以预防贫血症和铁缺乏症。
4. 成人时期 (Adults)
A.孕产妇的营养保健 (Nutritional care of women during pregnancy and postpartum)对于低体重妇女达到20%以上的地区，建议对孕妇进行营养教育，以增加每日能量和蛋白质摄入量，降低低出生体重儿和死产的风险，但不建议高剂量蛋白的补充。提倡孕妇每日口服30-60mg元素铁和400微克叶酸，以预防产妇贫血、产后败血症、低出生体重和早产等不良事件的发生。如果因担心产生副作用而不能每日补充铁，或孕妇中的贫血患病率低于20%时，建议孕妇每周间断口服120mg元素铁和2.8mg叶酸，以改善孕妇和新生儿的健康状况；若在过去3-5年中，有5%以上的妇女在怀孕期间有夜盲病史，或超过20%的孕妇患有维生素A缺乏症，建议每天补充10 000 IU维生素A或每周补充维生素A25 000 IU，以预防夜盲症；在钙摄入量较低的人群中，建议孕妇每日补充1.5-2.0g元素钙，以降低先兆子痫的风险；怀孕期间，不建议补充维生素B6、维生素C、维生素D和维生素E；不建议在怀孕期间常规使用含多种微量营养素的粉剂来代替标准的铁和叶酸补充；孕妇应谨慎补锌，从现有的研究来看，补充锌的剂量或时间、可能导致的副作用和是否与钙竞争吸收等问题尚不清楚；不建议孕妇补充多种微量营养素以改善母婴健康水平；对于孕妇营养不良的高发地区，含有铁和叶酸的多种微量营养素补充剂可考虑用于产妇保健；不建议产后妇女补充维生素A以降低母婴发病率和死亡率；产后妇女贫血患病率高于20%的人群中应单独或与叶酸联合口服补铁。B.铁补充剂的使用 (Iron-containing micronutrient supplementation)有正常月经的15-49岁的妇女人群中，若贫血患病率达到20%，应每周补充铁60mg和叶酸2.8mg，连续补充三个月后暂停三个月，并循环往复，以改善她们血红蛋白浓度和铁的含量，并降低贫血的风险。若贫血患病率≥40%，应每日补充铁30-60mg，以预防贫血症和缺铁发生。C.碘的补充 (Iodine supplementation)对于加碘盐可及性低于20%的地区，或孕妇很难得到加碘盐的地区，应该及时给予碘剂补充。对于怀孕的妇女，应每天补充250µg碘，或每年补充400mg碘剂。对于15-49岁的未孕妇女，应每天补充150µg碘，或400mg/年。
5. 老年时期 (Older persons)
A.对老年人进行营养状态评估和膳食指导 (Nutritional care for at-risk older persons)对于体重指数BMI <18.5 kg/m2的老年人，应该给予合理膳食建议，并通过口服营养素的方式改善自身健康。应该对老年人进行营养状态评估，包括24小时膳食回忆及肌肉力量评价，并对其提供一定的饮食指导，确保食物提供足够的能量，并保持自身健康。
6. 特殊情况下的营养建议 (Specific conditions)
A.对于艾滋病感染者的营养保健 (Nutritional care for persons living with HIV)对于艾滋病毒流行率高的地区，腹泻、肺炎和营养不良是婴幼儿死亡的常见原因，应该确保感染艾滋病毒的婴幼儿的最佳喂养方式。根据营养护理计划对感染艾滋病毒的6个月至14岁婴幼儿进行诊断、分类和管理，以满足他们的营养需要，改善其营养状况，并确保其正常的生长发育。如果当地食品不能满足生长所需时，需要在饮食中添加各种强化食品和微量营养素补充剂，确保艾滋病儿童的微量营养素摄入量达到相应的推荐水平。对于感染艾滋病毒的孕妇，不建议补充维生素A作为减少母婴传播风险的公共卫生干预措施。B.结核病患者的营养保健 (Nutritional care for persons with tuberculosis)所有活动性肺结核患者应进行营养状态评估并接受适当的营养建议。根据联合国关于多种微量营养素制剂的规定，所有患有活动性肺结核的孕妇都应接受含有铁和叶酸以及其他维生素和矿物质的多种微量营养素补充剂，以补充其微量营养素的含量。根据世卫组织的建议，对于钙摄入量较低的活动性肺结核孕妇，建议把补充钙元素作为产前护理的一部分，以预防子痫的发生，特别是那些有高血压的孕妇；对于5岁以下患有活动性肺结核和中度急性营养不良的儿童应加以管理，包括向他们提供当地可获得的营养丰富的补充食品，使其身高体重恢复到正常的水平。结核病患者应根据世卫组织所提出的相关建议进行营养状态评估，并获得合适的营养护理和支持。对于感染肺结核的哺乳期母亲，应采取相应的特殊喂养方法避免传播疾病。出生后1小时应该开始母乳喂养，纯母乳喂养6个月，并继续母乳喂养至2岁，除此之外，从6个月大的时候开始添加辅食。有结核感染风险的婴儿应接受预防性治疗（异烟肼5 mg/kg，每日口服一次），持续6个月。婴儿应接种卡介苗，治疗结束时注射盖林（BCG）疫苗。C.防治蠕虫感染 (Preventive chemotherapy for the control of soil-transmitted helminth infection (deworming))对于孕妇钩虫和/或旋毛虫感染的患病率为20%或以上且贫血是当地严重的公共卫生问题的地区应进行预防性驱虫治疗，具体方法是一年一次或一年两次服用阿苯达唑（400mg）或甲苯咪唑（500mg），以减少土壤蠕虫的传播率。D.埃博拉病毒病患者的营养保健 (Nutritional care for persons with Ebola virus disease)如果哺乳期的妇女和婴儿均感染埃博拉病毒，建议暂停母乳喂养，且使用婴儿配方奶粉替代喂养直到母乳检测呈阴性为止。如果哺乳期妇女病检结果阳性（或疑似病例），而孩子呈阴性（或接触无症状），也应暂停母乳喂养。E．病毒性出血热患者的营养护理 (Nutritional care for persons with viral haemorrhagic disease)对于患有流行性出血热的婴儿（包括埃博拉、马尔堡、拉萨和克里米亚-刚果出血热），应采用相应的特殊喂养方式，对于需要营养支持的患者，在选择食物时最首要的考虑因素包括饮食的低渗透压和肾溶质负荷，以及食物的质地。F. 寨卡病毒传播背景下的婴儿营养保健 (Nutritional care for infants in the context of Zika virus transmission)对疑似、可能或确诊的寨卡病毒感染的母亲所生的婴儿，或在寨卡病毒传播地区停留过的婴儿，应按照正常婴儿喂养指南喂养。他们应在出生后1小时内开始母乳喂养，6个月内纯母乳喂养，并及时添加充足、安全的辅食，同时继续母乳喂养至2岁或2岁以上。G.慢性乙型肝炎母亲的婴儿喂养 (Feeding of infants of mothers who are carriers of chronic hepatitis B)除了按照正常婴儿喂养指南喂养外，应该在出生后48小时内接种乙肝疫苗，作为常规免疫的一部分。H.在流感H1N1病毒传播大流行的环境中婴儿的喂养方式 (Feeding of infants in settings with an ongoing pandemic of influenza A (H1N1) virus transmission)如果母亲患有流感，应该采取措施防止将病毒传播给婴儿，经常洗手，并在照顾和喂养婴儿时避免直接面对婴儿咳嗽和打喷嚏。母亲生病但及时服用了抗病毒药物的是可以继续母乳喂养的。在发烧的时候应该多进食液体食物，如果母亲的疾病较严重，无法在母乳中喂养婴儿，则应帮助母亲挤出母乳，并用其他辅助工具杯子或勺子喂养婴儿。I.患有麻疹的婴幼儿维生素A的补充 (Vitamin A supplementation for infants and children with measles)建议所有麻疹患儿服用维生素A。确诊后应立即向儿童提供一剂维生素A，尤其是在麻疹病死率超过1%的地区或已知极度缺乏维生素A的地区，应在第二天提供第二剂维生素A。如果因为维生素A缺乏引起相应眼部症状，应在第二次给药后至少2周内第三次给药。3
Ⅲ.紧急情况下的营养干预 (Nutrition in Emergencies)A.紧急情况下的婴幼儿喂养 (Infant and young child feeding in emergencies)在紧急情况下，各种卫生条件不达标，若采用人工喂养的方式会增加婴幼儿感染和死亡的风险。所以世界卫生组织建议在紧急情况下，采用母乳喂养是最方便且安全的喂养方式。母乳喂养对婴儿的食品卫生起到了关键的保护作用，并且母乳营养充足，可以避免婴儿发生胃肠道感染从引起的腹泻。若婴幼儿在紧急情况下不能获得母乳，应使用母乳代用品。应急场所母乳代用品的数量、分配和使用应被严格控制。在紧急情况下应提供营养充足的母乳代用品，并用其他辅助用品如杯子等进行喂养。同样，母乳代用品仅分配给那些必须用母乳代用品喂养的婴儿。相关负责人应充分了解情况并正确配备，以确保其安全使用。 B.突发事件中微量营养素缺乏的防治 (Preventing and controlling micronutrient deficiencies in emergencies)要为6个月以上的婴幼儿准备好卫生的、易于食用和消化的营养食品， 鼓励2岁及以上儿童过分依赖母乳喂养。应努力维持婴幼儿的健康和活力，使其能够良好地吸收并保持对辅食的欲望。护理人员需要确保不间断地获得相应的原材料，以便为婴幼儿制备营养丰富的食物。对于6-59个月的婴幼儿，在没有提供强化食品的情况下，可能需要补充多种微量营养素以满足他们的营养需求，同时还需要采取其他措施改善其营养状态。作者结束语
营养是所有人的健康和福祉的基础，是初级保健的关键核心内容， 纳入初级保健是跟进健康中国步伐的全面考虑。通过生命全过程营养管理（包括婴儿、儿童、青少年、成人和老年人）有助于提供综合保健和健康服务，并通过多部门共同行动，有效实现生命全周期营养保障改善人群健康这一伟大目标。 健康中国2030动员号令已经吹响，将营养干预措施纳入国家政策、战略和行动计划，是保障人类健康的优先事项。