剖宫产后B超显示疤痕处缺口，吃什么药能治好？

粉丝豆豆妈妈的问题：付医生，我今年32岁，豆豆2岁半了，剖宫产后我的月经经期从怀孕前的4-5天延长到8-9天，有的时候11-12天才完全干净，月经量虽然不多，但总是淋漓不尽，特别影响我的生活和心情。上周去妇科做了B超，医生说我的子宫是剖宫产的，切口的地方有缺口，导致了月经不爱走，我该怎么治疗？

根据粉丝豆豆妈妈的描述，付虹医生考虑她目前的诊断是“剖宫产瘢痕憩室”。

1.剖宫产瘢痕憩室又是什么东东？

剖宫产瘢痕憩室(PCSD)指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合不良出现的一个局部凹陷，由于憩室内经血引流不畅，从而引发一系列症状，除了豆豆妈妈的经期延长，还有经间出血、继发不孕、慢性盆腔痛等表现。

2.具体临床表现与危害有哪些？

①异常阴道流血：表现为经期延长、经后淋漓出血、经间期出血等。

②痛经及盆腔痛：可能与剖宫产术后局部瘢痕所致的解剖学异常以瘢痕部位炎症与淋巴细胞局部浸润有关。

③继发不孕：憩室内长期淤积的经血及异常子宫出血改变宫颈黏液的性状，阻碍精子的进入，局部炎性反应亦可能影响受精卵着床等，导致继发性不孕。

④瘢痕憩室部位妊娠、胎盘植入等：再次妊娠时如果胚胎种植于憩室处，则出现剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入等，若未及时终止妊娠，孕期有发生子宫破裂、大出血风险，危及母儿生命。

3.如何诊断PCSD？

有至少1次子宫下段剖宫产手术史；有以月经期延长、月经淋漓不尽为主的临床症状；结合经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影术、磁共振、宫腔镜检查等影像结果辅助诊断；同时需排除如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等能够引起异常子宫出血的疾病。

①首选检查方法阴道超声表现为子宫前壁下段切口处肌层组织变薄，肌层回声部分或全部缺损,该处见不规则的液性暗区与宫腔相连,局部可见楔形或囊性无回声区。

②B超不能明确诊断时，宫腔镜就出场了。作为诊断PCSD的最佳方法，宫腔镜下可见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室结构,内可见暗褐色黏液或积血滞留,宫腔镜可直观的看到宫腔形态及憩室的具体位置、大小、深浅以及是否有积血、肉芽或异常血管等.其优点是在诊断的同时可以进行治疗。

4.如何治疗PCSD？

(1)药物治疗:

①短效避孕药需连续服用3个以上的月经周期，能抑制子宫内膜生长,促进子宫内膜的同步化，进而减少经量和突破性出血。这种方式仅适用于需要避孕又不想手术治疗的患者，停药后复发率高。

②曼月乐环使子宫内膜萎缩变薄,整体减少月经量，从而改善异常出血症状。

(2)手术治疗：

①宫腔镜手术：通过切除或烧灼局部凹陷的憩室内膜及囊壁，毁损具有分泌功能的内膜腺体；同时切除并修整凹陷下缘组织，除去微管道，使经血无法积蓄，达到治了目的。适合于没有生育要求，尤其是残余肌层厚度≥3mm的情况。

宫腔镜手术不改变残余肌层的厚度，仅用于改善症状，有效率大约为80%左右。

②瘢痕憩室切除修补术：总体原则是切除憩室各壁的瘢痕组织，将子宫下段和宫颈的新鲜组织端端重新缝合。可以通过开腹、经阴式和腹腔镜手术。

5.粉丝豆豆妈妈的问题就是经期延长，如果她没有再次妊娠要求，也不想手术治疗，可以首选药物治疗。

药物治疗选择避孕药（oral contraceptive，OC），主要为改善症状，恢复月经周期，减少出血，预防炎症等，对病灶消除无效。同时豆豆妈妈需要严格落实好避孕措施。

如果豆豆妈妈还有生育要求，就建议手术治疗，其主要原则为通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张血管、保留正常的肌层组织，破坏憩室周围的炎性反应，从而达到改善症状，提高生育力，加固憩室壁厚度的目的。

目前的手术方法主要以微创技术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。

6.B超查出PCSD，但是本人没有症状，还需要治疗吗？

目前认为无症状、无生育要求的女性不需要治疗。顺利妊娠的女性不至于因为PCSD而终止妊娠。

7.查出PCSD，何时才能要宝宝？

①对未经手术治疗的前次剖宫产患者，我们通过大量文献得出：当患者无腹痛及阴道不规则流血，距前次剖宫产2年及以上，超声示瘢痕处愈合情况尚可时，可以进行妊娠。

②手术治疗后的剖宫产瘢痕憩室者再次妊娠时机与手术器械、手术方式密切相关。宫腔镜瘢痕憩室成形术后1个月经周期后即可尝试妊娠；腹腔镜、阴式瘢痕憩室切除术+子宫修补术后2～12个月可以妊娠；折叠式缝合术后1～2个月经周期即可妊娠。

8.成功妊娠后，孕妈妈有什么特别注意的？

孕妈妈需要遵医嘱进行产检，以便及时发现并终止瘢痕妊娠，避免其发展成胎盘植入、凶险性前置胎盘等严重产科并发症，对孕产妇及胎儿造成严重后果。

参考文献：1.《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》,《中华妇产科杂志》, 2019,54(3) : 145-148.

2.《剖宫产瘢痕憩室腹腔镜手术治疗》, 毕芳芳,王丹丹,《中国实用妇科与产科杂志》2018年8期869-872页。

3.《剖宫产瘢痕憩室对再次妊娠的影响及手术时机选择》 孟师慧,冯力民,《中国实用妇科与产科杂志》2018年8期861-865页

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