疾病营养 | 益生菌对肠内营养治疗并发腹泻的调节作用
合理的营养治疗有利于减少患者的并发症、缩短住院时间、减少住院费用等。只要胃肠道有功能，肠内营养治疗是患者的首选营养途径。肠内营养的最常见并发症是腹泻，其发生由多因素导致，其中肠道菌群失调引起的肠功能紊乱与腹泻的发生密切相关。在肠内营养治疗中，并发腹泻会影响营养治疗效果。益生菌具有调节肠道菌群失调、促进肠黏膜生长、改善肠道耐受性、减少患者腹泻发生等作用。本研究通过观察益生菌对肠内营养治疗患者并发腹泻的影响，评价益生菌对肠道营养治疗耐受性的调节作用。
一、研究对象与方法
选择2017年7月—2018年2月ICU住院患者157例，其中男性患者87例，女性患者70例，年龄27～71岁，平均年龄（51.3±8.6）岁。
所有受试患者均需满足以下入选标准：1）具有肠内营养适应症；2）NRS2002营养风险评分≥3分；3）至少需要进行为期10d的管饲肠内营养治疗；4）在管饲肠内营养治疗期间不能进食；5）男性或女性患者的年龄≥18岁。剔除标准：1）肠内营养禁忌；2）已知对研究用肠内营养的任何成分过敏；3）研究开始前6周或同时参与了其他临床研究；4）研究者认为不适合参与本研究的患者。
将患者按随机数字表（Rancodev3.6，Germany）分为研究组和对照组，进行双盲、随机对照研究。本研究方案经医院伦理委员会审核通过，所有患者均同意参与本研究，并签署了知情同意书。
营养支持治疗方法：根据Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗（BEE），氮供给量0.2g/（kg•d），2组患者术后肠内营养治疗连续10d，在医生、护士和营养师的监督下使用，遵循“少量多餐，营养丰富”。根据患者的肠道耐受情况，先给予1/3供给量，待患者胃肠道功能逐渐恢复，给予1/2供给量至全量。每日肠内营养在营养输液泵的辅助下经8～10h通过管饲均匀滴入，滴速100～120mL/h，温度35～40℃。对照组使用肠内营养聚合剂，研究组使用肠内营养聚合剂＋益生菌，每日2次，每次6粒，将胶囊内药粉用温开水调制，肠内营养治疗后注射器鼻胃管推注，肠内营养为液体（能量密度均为4.18kJ/mL，1500mL/d满足每日营养素需要量）。在患者肠内营养治疗前及治疗后第10天的早晨7—8时分别空腹采集血液样品进行检测。
二、结果与分析
2.1患者的一般资料
将166例符合入选标准的患者进行随机分组，157例完成研究，其中研究组完成101例，对照组完成56例，9例终止观察。由表1可知，2组患者的男/女比例、年龄、体质量、BMI、NRS2002营养风险评分、APACHE-Ⅱ评分（由急性生理评分、年龄评分和慢性健康评分三部分构成的疾病严重程度分类系统）及肠内营养原因及开始时间均无显著性差异（P＞0.05）。
2.2 2组患者的肠内营养胃肠道耐受性比较
由表2可知：接受肠内营养后第10天，研究组和对照组患者的腹泻发生率分别为10.9%和23.2%，差异显著（P＝0.003＜0.05）；2组患者的腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及误吸等并发症的发生率均无显著性差异（P＞0.05）；研究组和对照组患者并发症的发生率合计分别为45.5%和53.6%。
2.3 2组患者的营养治疗效果比较
由表3可知，2组患者营养治疗后第10天的血清ALB、TP水平显著高于治疗前（P＜0.05），而BG、Cr和BUN水平与治疗前相比无显著差异（P＞0.05）。2组患者相同治疗时间的各指标间均无显著差异（P＞0.05）。
三、讨论
危重患者由于创伤或应激等因素，机体代谢处于高分解状态，易发生营养不良、免疫功能降低。营养治疗在减少危重患者并发症、降低病死率方面具有重要作用。肠内营养治疗有利于保持肠黏膜结构完整，从而维持肠黏膜的屏障功能。但是在肠内营养治疗过程中，常因并发腹泻、腹胀影响治疗效果，因此防治或减少肠内营养治疗并发腹泻在临床营养工作中具有重要意义。
肠内营养并发腹泻的发生率可高达60%，肠内营养制剂的高渗性和高脂肪比例、输注速率太快、营养液温度太低、肠内营养被污染及患者低蛋白血症等是肠内营养并发腹泻的常见原因。肠道菌群失调是导致腹泻的重要原因，在肠道微生态环境中，肠道菌群构成了肠道的生物学屏障，对人体的健康具有重要作用。
引起肠道菌群失调的因素包括：1）抗菌药物广泛及其不合理应用使人体肠道菌群的平衡受到破坏；2）严重创伤、烧伤、大出血等应激状态可使患者肠黏膜因缺血而受损，正常定植的专性厌氧菌随上皮细胞的坏死而脱落；3）化疗、放疗、免疫抑制剂及激素的应用造成人体肠道微生态平衡失调。严重腹泻可导致患者体内水分、电解质和营养物质的大量丢失，同时住院治疗费用、治疗成本和危险性均增加。
本研究结果表明，研究组患者接受肠内营养后第10天的腹泻发生率为10.9%，显著低于对照组患者的23.2%（P＜0.05），表明益生菌能够改善患者肠道耐受性，降低腹泻频率，提示益生菌对肠内营养治疗并发腹泻有较好的调节作用。益生菌减少肠内营养腹泻的机制是通过提高肠道内源性防御屏障，从而提高肠道非免疫防御屏障；另一方面，通过改善肠道免疫屏障，尤其是益生菌可以作用于宿主的肠道集合淋巴结生发中心，使肠道免疫球蛋白A（IgA）合成增加，提高肠道免疫力，消除肠道炎症反应，保持肠道稳定性。研究组和对照组患者并发症的发生率合计分别为45.5%和53.6%，差异无显著性意义。由于2组患者的年龄、体质量、BMI、NRS2002营养风险评分、APACHE-Ⅱ评分、肠内营养原因及开始时间均无显著性差异（P＞0.05），而2组患者肠内营养治疗后ALB水平明显改善，提示2组患者的肠内营养治疗在促进患者合成代谢、改善蛋白质代谢、增加蛋白贮备方面具有同等功效。
本研究结果表明，益生菌能够明显改善危重患者的胃肠道适应性，对肠内营养治疗并发腹泻具有调节作用。
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作者：史哲溪 赵燕芳 盛健 黄晓瑜 顾鹏飞 史圣熠 华珈铱 舒晓亮
作者单位：同济大学医学院营养与食品卫生教研室（史哲溪）；
复旦大学附属浦东医院营养科（赵燕芳、舒晓亮）；
南京中医药大学第二临床医学院（盛健 黄晓瑜 顾鹏飞 史圣熠 华珈铱）