营养案例 | 胰十二指肠切除术后并发胰瘘12例营养支持与护理
胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹部恶性肿瘤的经典术式，手术时间长、切除范围广、创伤大、出血多，术后各种并发症发生率为30％一50％。胰瘘一直是最常见、最严重的并发症之一。胰瘘患者常需要进一步临床干预，不仅延长住院时间，增加治疗费用，甚至危及患者生命。胰瘘的早期发现、良好的护理及合理营养是防止其产生严重后果的关键。2008年7月～2009年l2月，我们共收治l2例胰十二指肠切除术并发胰瘘患者，在常规治疗的基础上给予以良好的护理，同时配合合理的肠内、外营养支持，取得满意效果。现报告如下。
一、资料与方法
本组12例，男4例，女8例；年龄50～80岁，平均65岁。壶腹部癌2例，胰头癌6例，十二指肠癌4例。术前均经B超、cT和(或)MRI检查，术后由病理证实。胰瘘判断标准：术后3d腹腔引流液中淀粉酶浓度超过正常血清淀粉酶浓度的3倍，24h引流量大于50m1，持续7d以上；放射学造影证实存在胰瘘。l2例患者均证实为胰十二指肠切除术后并发胰瘘患者。
本组患者均行胰十二指肠切除术，术前给予插胃管、留置导尿管，术后留置腹腔各种引流管、肠内营养管，并将各引流管接无菌引流袋固定好，其中双腔引流管起到持续低压灌洗及负压吸引作用。所有患者术后接受常规生命体征监测、血糖监控、营养支持、切口观察及引流管护理等。12例术后发生胰瘘患者均伴有不同程度营养障碍，术后发生胰瘘的时间4—7d。
二、结果
本组患者术后1个月胰液引流量明显减少，2个月后胰瘘痊愈，无死亡病例。
三、营养支持
3.1选择合适的营养途径与时机
初始阶段可以行全胃肠外营养(TPN)配合生长抑素，这对于抑制胰液分泌，促进胰瘘愈合起到非常重要的作用。全胃肠外营养中的葡萄糖和氨基酸能抑制胰腺外分泌，生长抑素加肠外营养联合应用效果优于单独应用。待病情稳定、肠功能恢复、肛门排气后选用肠内营养(EN)治疗，直至经口进食为止。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整，维护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染发生，并已成为外科营养支持的首选方法。肠内营养可与胃肠减压同时进行，对胰腺疾病尤为适。
3.2营养支持方法与制剂
全胃肠外营养：TPN使用糖、氨基酸制剂和脂肪乳剂，包括中长链脂肪乳或具有特殊药理作用的橄榄油或鱼油脂肪乳等。上述基本营养物质和各类微量元素、电解质制剂等按比例配制成全营养混合液(TNA)，混合在乙烯一醋酸乙烯酯共聚物(EVA)的3L袋里一同输入。这不但解决了各种成分单独使用时高渗和刺激的问题，而且输注的营养全面，有利于机体吸收。营养液配制过程在无菌的层流室中进行，我们采用全自动配液仪进行3L袋的配制，不但操作便利，而且减少了细菌污染的机会。此外，TPN通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，将TPN与EN同时使用，可达到互补作用。
肠内营养：EN可选择整蛋白配方或以氨基酸、短肽链水解蛋白为氨源的制剂。必要时可添加益生菌制剂等以改变肠道菌群，减少病原菌的增长和细菌易位。瓶装制剂开瓶后24h内输完，以防变质。配合特殊瓶盖，经一次性输液器连接即可完成营养输注，便利快捷。EN的优点：①可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止细菌移位。②营养物质经门静脉系统吸收输送至肝内，使代谢更符合人体生理特征，有利于肝脏合成蛋白质和调节代谢。③可刺激分泌消化液和胃肠激素，促进胃肠蠕动，降低术后相关并发症的发生率。④能改善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂。⑤监测相对简单，并发症少，费用低。
四、护理
4.1肠外营养相关护理
深静脉导管护理在护理中，应特别向患者讲明禁食及TPN的作用，以取得患者的配合。无菌操作下更换穿刺局部敷料，用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤范围大于10em×10cm、导管外置部分、固定盘及两翼，覆盖9emX9cm无菌透明敷贴，保持无菌敷料完整不卷边和脱落，记录穿刺及更换日期、时间。观察穿刺局部有无红、肿、热、痛等感染征象，一旦发生，应及时通知医生在无菌操作下拔除导管，做细菌培养。保持导管通畅，避免扭曲、折叠，输注结束用生理盐水20ml脉冲式冲洗。
PN输注速度：持续24h匀速输入，使用输液泵控制。当葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的输入速度超过人体代谢能力时，就会出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿，故葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kg·min)，非糖溶液一般不直接在高营养液后输入以防低血糖发生。
4.2肠内营养相关护理
鼻肠管和空肠造瘘管护理：妥善固定管道，防止牵拉、脱位，在治疗胰瘘的过程中，如管子脱出空肠，输入营养液可以刺激胰腺分泌胰液，加重胰瘘，故要固定好鼻肠管。保持鼻肠管通畅，由于肠内营养成分高、黏稠，易造成物质沉积而堵塞管腔。在输注过程中，需每4h用生理盐水20～40ml冲管1次以保持畅通，每次输注前后以生理盐水20m1冲鼻肠管后封管，防止营养剂残液堵塞管腔。保持营养管体外部分的清洁和鼻翼、鼻孔、耳垂处的妥善固定，每日测量营养管体外部分的长度，观察营养管有无脱出。输液加温器行营养管局部加温至15℃左右，避免营养液过凉刺激肠道。输注管的输出端直接插入空肠造瘘管处，营养剂泵入完毕后，使用一次性推杆式灌注器抽取温开水后直接封管，将造瘘管外口反折，无菌纱布包扎即可。
EN投给方式：一般通过输液泵连续12～24h输注，开始喂养时采用小剂量、低浓度，以后逐渐增加。将输注管与鼻肠管相连，缓缓注入胃内，输液泵由微电脑控制，可精确计算输注量，并设计有气泡和走空报警器，使营养液输入更准确、安全。
口腔护理：在鼻肠管输注营养液时，由于营养液不从口腔进食引起唾液分泌减少、口腔黏膜干燥，每天用生理盐水棉球清洗口腔或用清水漱口，以保持口腔湿润，防止发生口腔炎或感染。以防细菌滋生。在连接营养管和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液。同时，胰十二脂肠切除术患者，一般术前插胃管，手术时间长，术前体质较差，术后无力将痰液咳出，痰液会滞留于口腔，加之不能进食，易继发口腔炎或口腔溃疡，必须给予患者口腔护理2次，d，同时配制合适的漱口液，待患者完全清醒后，协助其漱El⋯。
常见并发症及处理：营养制剂应用过程中，患者易出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，应减慢滴速，鼓励患者度过适应期是较好的手段。正确记录24h出入量，监测血电解质、肝肾功能、血常规、血糖变化情况。还应该加强引流管口周围皮肤护理，持续负压吸引溢出的液体，为周围皮肤涂锌氧油，防止皮肤糜烂、疼痛。
4.3营养及代谢观察
定时测定血糖、腹腔淀粉酶，掌握其意义，了解机体对葡萄糖的利用情况，为调节胰岛素的用量提供依据。同时加强临床观察，一旦发现患者尿量突然增多(>1000ml/h)，神志改变，应疑有非酮性高渗性高血糖性昏迷；若脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应疑有低血糖性休克，立即与医生联系，抽血糖送检，协助医生处理。严格体温监测，体温是置管后TPN期间监测感染发生的重要指征。一旦出现难以解释的体温骤然升高、寒战、反应淡漠或烦躁不安甚至休克，应考虑导管性感染或脓毒症，肠源性感染也出现全身中毒症状。定期行肝、肾功能及电解质、血常规检查，以便了解与TPN相关代谢情况，适时调整TPN总量、糖与脂肪的肝肾功能、电解质比例及决定是否更换氨基酸等。
4.4出院指导
部分患者需要带腹腔胰液外引流管出院，故出院指导显得十分重要。指导患者掌握休息、活动、睡眠时妥善固定引流管的方法，更换引流管的操作要求，以及引流管不慎滑脱时的紧急处理。教会患者胰酶补充方法，指导分辨消化吸收不良时大便的性状特点，指导他们根据自己的大便情况，调整自己的饮食种类和饮食量。指导饮食方法，教会患者预防和应对术后倾倒综合征；监测血糖，尤其是术后伴有胰源性糖尿病患者，做好糖尿病知识的宣教。详细告知患者复诊时间及内容，出现腹痛、发热、引流液混浊、引流管滑脱等情况时须及时复诊。
五、小结
12例胰瘘患者通过基础治疗、营养支持的应用及良好的护理，1个月后胰液引流量明显减少，2个月后胰瘘自行愈合，充分说明了肠内外营养的合理应用可促进病情恢复，减少胰瘘可能会带来的更严重的并发症，从而缩短治疗时间，降低住院费用。同时，在营养支持的过程中，应该加强引流管的护理，提高护理人员的专业知识和护理技能，做好相应的护理，对保证营养支持疗效具有重要的意义，进而促进患者康复。