疾病营养 | 肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者预后的影响
我国每年约有60万人发生颅脑损伤，其中约10万人死亡，已经成为心脏病、恶性肿瘤和脑血管意外之后的第四位死因。重型颅脑损伤是神经外科较为严重的疾病，是指格拉斯哥分级（GCS）≤8分，且患者昏迷超过6h的颅脑损伤，具有情发展快，病程长，死亡率高等特点，死亡率高达30%～50%。颅脑损伤的患者常伴有不同程度的意识丧失、神经源性胃肠功能障碍等，由于患者吞咽和咀嚼能力丧失，无法进食，营养摄入不足，加上颅脑损伤后产生的高代谢和负氮平衡，普遍存在营养不良，从而引发机体免疫力降低，引起死亡率上升。为探讨肠内营养支持时机，本临床研究采用不同的时机给予肠内营养支持治疗，现报道如下。
一、资料与方法
选取2013年6月～2015年9月在我院接受治疗的重型颅脑损伤患者共146例作为研究对象，参照我国颅脑损伤分型公认的标准，并通过CT或MRI检查确诊。随机分为治疗组74例和对照组72例。治疗组男49例，女25例；平均年龄（48.31±8.13）岁。对照组男46例，女26例；平均年龄（47.94±7.65）岁。两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者家属均知情同意。
诊断标准：①伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次昏迷。②有明显阳性神经系统体征。③体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。④根据GCS按昏迷程度分类积分在3～8分。⑤排除其他严重器质性疾病。
治疗方法：两组患者危重期根据病情均给予相应手术治疗，治疗组术后24h进行十二指肠置管，开始给予小剂量流质，48h后给予肠内营养乳剂，滴入的量逐渐增加，开始500ml/d，逐渐增加到2000ml/d[1]。对照组采用传统延迟性肠内营养支持治疗，术后6～7d出现肠鸣音时给予鼻饲肠内营养乳剂。
观察指标：分别于治疗前后观察：①GCS：睁眼反应、语言反应和肢体运动。②营养指标：分别采用双缩脲法、BCG法测定患者血清总蛋白（g/L）、清蛋白（g/L），采用流式细胞术测定总淋巴细胞计数（109/L）；③氮平衡：留取患者24h尿液、引流液和粪便，采用凯氏定氮法测定患者氮排出量，根据患者每天的氮摄入量计算氮平衡。氮平衡=每日氮摄入量-每日氮排出量。观察住院期间患者并发症发生情况，包括呼吸道感染、颅内感染、消化道出血、胃肠道不适、高血糖。
二、结果
01
两组患者GCS各指标积分的比较
治疗后，治疗组睁眼反应、语言反应、肢体运动及昏迷指数的积分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.01）；对照组仅GCS均较治疗前差异有统计学意义（P<0.01）；两组治疗后各指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
02
两组患者营养指标与氮平衡的比较
治疗后治疗组总蛋白、清蛋白、总淋巴细胞计数、氮平衡与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。两组比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
03
两组并发症发生率的比较
治疗组呼吸道感染、消化道出血、胃肠道不适、高血糖发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
三、讨论
颅脑损伤是神经外科的常见病，主要表现为呕吐、头痛、局灶性神经功能缺损等中枢神经系统损伤的症状和体征，常合并有胸、腹腔脏器损伤、脊柱损伤、四肢骨折、骨盆骨折等多部位、多脏器的损伤，其致残率与病死率高，有着复杂多变、并发症多和病情严重等一系列特点。重型颅脑损伤引起的应激状态以及下丘脑-垂体轴系统的功能损害，使能量消耗增加，伴有中枢性高热、肌肉抽搐的患者耗能量更大；蛋白质分解与糖异生增强，糖原分解，使血糖升高，导致患者发生代谢紊乱，尤其是蛋白质分解代谢急剧增加，加上患者无法正常进食，长期下来会使患者处于负氮平衡状态。重症颅脑外伤患者持续的高代谢与负氮平衡，低蛋白血症加重脑水肿，极易引起营养不良，免疫力降低，造成感染率和死亡率上升。
以往在重型颅脑损伤患者中多应用肠外营养支持，虽然可为患者提供必要的营养素，但患者肠道形态和功能将发生改变，肠黏膜可因为谷氨酰胺的缺乏而发生肠源性感染。有研究显示经过14d肠外营养支持的重型颅脑损伤环着发生肠黏膜萎缩、蛋白质和DNA合成量降低，肠腔内分泌性IgA水平降低。肠内营养支持是一种经口或者喂养管为患者提供营养物质至胃肠道的方式，该方法既考虑胃肠道的消化功能，还兼顾其免疫功能。早期肠道内营养可改善患者能量和蛋白质，控制低蛋白血症和高血糖水平，提高机体抵抗力，对促进患者负氮平衡的恢复、增强机体免疫力有积极的作用。不但可以促进结肠对水和电解质的重吸收，使肠蠕动和排泄功能尽早恢复正常，还可以补充肠黏膜细胞需要的谷胺酰胺及各种生长因子，保证肠黏膜结构以及屏障功能的完整性，提高肠道的屏障功能以及免疫力，避免发生肠源性感染。肠内营养乳剂富含膳食纤维、高能、高蛋白及特殊的改良脂肪，并适量添加有维生素和微量元素，适合高分解代谢状况的患者，可促进蛋白质合成，减轻低蛋白血症程度，维持胃肠道的生理功能。
本研究结果提示，治疗后，24～48h内使用肠内营养支持组患者的GCS各项指标的恢复均优于对照组；血清总蛋白、清蛋白、总淋巴细胞计数、氮平衡较治疗前有显著改善，同时治疗组呼吸道感染、高血糖的发生率高，颅内感染的发生率较少。可见早期给予肠内营养支持治疗有助于患者血糖的恢复，减少呼吸道感染的次数，临床上也要重视并发颅内感染的患者，尽量减少因颅脑感染的病死率。
综上所述，早期肠内营养支持治疗有利于重型脑损伤的预后，24～48h内使用肠内营养可以明显改善脑外伤患者的昏迷指数和营养状态，值得在临床上推广。