再喂养综合征：营养补充不能操之过急
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患者XX，男性，30 岁，胃癌腹腔多发转移，肠梗阻，入院时身高 170cm，体重 41kg，入院前查电解质：K 3.4mmol/L， P 0.86mmol/L，其余正常。
入院后给予卡文 1.44L/d，4 日后监测电解质发现患者出现电解质紊乱，K 3.17 mmol/L，Na 136 mmol/L ，Cl 98.4 mmol/L，Ca 2.08 mmol/L， P 0.48mmol/L。
Why? 答案是再喂养综合征惹的祸。
什么是再喂养综合征？再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）是指营养不良的患者在积极营养康复期间因液体和电解质转移而引发的临床并发症。这些并发症可能致命。
RFS 症状包括低磷血症、低镁血症、低钾血症、水钠潴留和维生素 B1 缺乏导致的症状。
RFS 引起的大多数死亡都是由于心脏并发症，包括心肌收缩力受损、每搏输出量减少、心力衰竭和心律失常。
具体发生机制如下图所示：
当开始补充营养、患者摄入碳水化合物时，葡萄糖引发胰岛素的释放，触发细胞摄取磷酸盐(以及钾和镁)，从而引起低磷血症、低镁血症、低钾血症。
低磷血症是再喂养综合征的标志，也是其主要病因。
胰岛素还会引起细胞产生多种需要磷酸盐的损耗性分子(如三磷酸腺苷和 2,3-二磷酸甘油酸)，这会进一步损耗机体的磷储备。磷酸化中间体的缺乏会导致组织缺氧，由此引起心肌功能障碍，并导致膈肌收缩功能障碍，引起呼吸衰竭。
另外，营养不良的患者可能在进行再喂养支持前就存在维生素 B1 缺乏。随着再喂养的进行，电解质的细胞内摄取会导致维生素 B1 的利用增加，患者可能发生 Wernicke 脑病，其体征包括脑病、眼球运动功能障碍和步态共济失调。
维生素和微量矿物质缺乏是由饥饿造成的。对患者进行再喂养后，伴随而来的合成代谢过程一开始就会加重这些缺乏。
容量超负荷开始于再喂养患者的早期阶段胰岛素分泌增加，最终增加了肾脏对钠的重吸收和保留，随后导致液体潴留。
肿瘤晚期患者是 RFS 的高危人群病例中的患者由于胃癌晚期，机体消耗增加，长期营养不良，入院前存在肠梗阻，较长时间未能经口摄入足够的营养物质，入院后立即给予足量肠外营养支持，易发生 RFS。
有研究显示，RFS 的发生风险与患者营养不良的严重程度呈正相关。肿瘤晚期患者由于机体消耗和多种原因导致进食不足等原因，促使营养不良的发生和发展。由于肿瘤晚期患者往往长期营养不良，因此进行再喂养时极易出现 RFS。
除晚期肿瘤患者需要重视外，其他高危人群还包括：
（1）长期禁食、神经性厌食、老年抑郁等营养物质摄入减少的疾病；
（2）炎性肠病、减重手术后等营养物质吸收障碍的疾病；
（3）腹部手术和结核等营养物质消耗增多的疾病。此外，长期呕吐、腹泻，胃肠减压，肺部疾病等也是 RFS 的高危因素。
RFS 的诊断标准同时满足以下两点即可作出诊断：
1、首先是判断患者是否为 RFS 的高危人群；
2、其次，在营养支持的基础上发生了 RFS 的临床表现，生化检查血磷浓度＜0.5mmol/L。
肿瘤晚期患者如何预防 RFS1、能量应从小剂量开始缓慢增加
对存在 RFS 风险的肿瘤患者，营养支持应从低能量缓慢增加到目标需要量，尤其是对于重度营养不良的患者。在制定肿瘤患者营养支持计划时，理想情况是采用间接测热法对肿瘤患者的能量消耗进行个体化测量以指导能量供给，使能量摄入量尽可能接近机体能量消耗值，以保持能量平衡，避免摄入过量或不足。
然而，临床上大多数情况下无法直接测量每例患者的实际能量消耗值以指导营养供给，此时可采用体重公式计算法估算能量目标需要量。
中华医学会肠外肠内营养分会《肿瘤患者营养支持指南》推荐，对于非肥胖的恶性肿瘤患者每日的能量目标需要量为 25~30 kcal/kg。
肥胖患者能量计算选用校正体重，计算公式如下：
校正体重=(0.25)×(ABW-IBW)+IBW
ABW：actual body weight，真实体重
IBW：ideal body weight，理想体重
但对于 RFS 的高危人群，在实施人工喂养的初期，肠内或肠外营养支持应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征。对于重度营养不良的患者，初始能量供给不应超过 10 kcal/kg，4~7d 缓慢增加到目标需要量。
2、补充维生素和多种微量元素
维生素和微量元素是维持机体正常代谢所必需的营养素，在调节体内物质代谢、促进生长发育和维持机体生理功能方面发挥着重要作用。它们不能在体内合成或合成的量不足以满足机体需要，必须接受外源性补充。
晚期肿瘤患者由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因，维生素及微量元素缺乏较常见，因此，在准备开始喂养前及喂养期间，补充维生素 B1，每天补充平衡多种维生素和微量元素。
建议在开始营养前给予维生素 B1 300 mg/d 的负荷剂量，营养期间每天给予维生素 B1 100 mg/d 的维持剂量。
同时需要适当补充 Vitamins B6 1.7 mg/d，Vitamins B12 2.4 μg/d，叶酸 400 μg/d，硒、锌以及铁也可能对存在发生再喂养综合征风险的患者有益，通常包括在标准多种维生素和矿物质补充剂里。
3、提前纠正电解质缺乏
对于 RFS 的高危人群，拟行营养支持时，应完善相关生化检查，若患者在再喂养支持前就存在电解质缺乏的情况，治疗电解质异常所需时间不超过 12-24 小时的，应提前纠正患者的电解质失衡，在电解质水平恢复正常后再开始补充营养。对于严重电解质紊乱，治疗电解质异常时间较长的患者，可以在严密监测的情况下，同时进行营养支持和纠正电解质紊乱。
4、积极监测，及时调整营养支持方案
一旦出现 RFS 症状，应减少甚至停止能量摄入，积极纠正电解质紊乱，补充维生素，维护器官的功能。
总之，晚期肿瘤患者是 RFS 的高危人群，进行营养支持前需尤为谨慎，提前纠正电解质缺乏，补充维生素 B1、复合维生素 B、多种维生素和微量元素，能量循序渐渐，不可过快，逐渐达到目标量。
在进行营养支持的过程中要密切监测电解质，密切监测患者的循环容量、液体平衡、心率、心律及症状。
病例回顾患者 XX，胃癌腹腔多发转移，肠梗阻，入院时身高 170cm，体重 41kg，BMI：14.2 kg/m2，患者营养状态差，为 RFS 的高危人群，且营养支持前已经存在电解质异常的情况，正确的预防措施如下：
营养支持前可经验性的补充钾、磷、镁，给予负荷剂量的维生素 B1 300mg/d，补充复合维生素 B 和叶酸，纠正电解质异常，之后小剂量开始缓慢增加能量供应，卡文 1.44L（能量 1000kcal/袋）刚开始可给予 0.4 袋（400kcal）起始，维生素 B1 改为维持剂量 100mg/d，4~7d 缓慢增加到目标需要量后停维生素 B1 100mg。
题图：站酷海洛plus
参考文献
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