疾病营养 | 肠内营养治疗对机械通气患者的影响
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者常有营养不良，随病情发展，一旦出现呼吸衰竭则营养不良进一步加重。营养不良降低肺通气功能及机体免疫功能，使患者易于发生二重感染及全身衰竭，成为呼吸衰竭患者死亡的重要原因。合理的营养支持治疗十分重要。近年来，随着对胃肠道在创伤应激和多器官功能障碍中作用的深入研究，肠内营养日益受到重视。本研究旨在探讨早期肠内营养支持治疗对COPD机械通气患者营养状况和免疫功能的影响。
一、资料与方法
一般资料：2008—06/2009-06我院呼吸内科收治的COPD合并急性呼吸衰竭的患者30例，男16例，女14例，年龄64～82岁。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》的诊断标准，除外严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、肝、肾功能衰竭等疾病。所有患者均接受有创机械通气治疗及常规抗感染、扩张支气管、祛痰、纠正水电解质紊乱等综合治疗。30例患者按照随机表法分为肠内营养组(EN组)和肠外营养组(PN组)各15例患者，两组患者人院时性别、年龄、身高、体质量、标准体质量百分比(IBW％)均无统计学差异(P>0.05)，两组患者的体质量均明显低于理想体质量(IBW)。
方法：根据Harris—Benedict公式推算患者每日能量的基础需要量(BEE)，男性BEE一66.47+13.75W(体重kg)+5.OH(身高cm)一6.76A(年龄)；女性BEE一65.5+9.6W(体重kg)+1.7H(身高cm)-4.7A(年龄)。呼吸衰竭实际能量需求为BEEx校正系数(男性1.16，女性1.19)+10％BEE。EN组经胃管间歇管饲立适康均衡全营养素(西安力邦)采取重力滴注法管饲。第1个24 h提供所需能量的40％，每隔24 h增加30％直至全量，不足部分由静脉补充。PN组给予静脉营养混合液，配制时由专人在无菌的层流净化室内按照一定顺序均匀混入3 L静脉营养输液袋内，经深静脉导管24 h均匀滴注。EN组和PN组蛋白质、脂肪和糖的比例相等。两组患者连续治疗10 d以上。
观察指标：所有研究对象均于营养治疗前及治疗10 d后观察：(1)营养指标：肱三头肌皮褶厚度 (TSF)、上臂肌围(MAMC)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)。MAMC(cm)=MAC(era)(上臂围)一3.14×TSF(cm)。(2)免疫指标：TLC、IgA、IgG、IgM含量及T淋巴细胞亚群CD4；、CD8、CD4/CD8。(3)营养支持并发症的发生情况。(4)机械通气时间、ICU住院时间及营养治疗的费用。
二、结果
2.1两组患者营养治疗前后营养指标的比较：
两组患者在机械通气10d内均无死亡，经治疗后病情均明显好转。两组病例治疗后TSF、MAMC、TP、ALB、PAB与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)。治疗后EN组TSF、MAMC、PAB较PN组明显改善，差异有统计学意义(P<O.05)，治疗后两组TP、PAB差异无统计学意义(P>O.05)。见表1。
2.2两组患者营养治疗前后免疫指标的比较：
两组患者TLC、CD4、CD4/CD8均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P(0.01)，其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)a治疗后EN组TLC、CD4、CD4/CD8高于PN组(P<0.05)。见表2。
2.3并发症
EN组患者有2例出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，并加用胃肠动力药、止泻药后，症状得到控制，继续肠内营养支持，未再出现类似症状。对照组有2例患者发生中心静脉导管败血症，给予更换静脉导管。
2.4脱机时间与营养费用
EN组机械通气时间为(5.56±1.26)d，而PN组则为(7.54±2.37)d，两组差异有统计学意义(P<0.05)。研究期间，EN组的临床营养费用为(182.8±76.3)元/d，PN组(417.64±82.56)元/d，两组差异有统计学意义(P<0.05)。
三、讨论
COPD是一个全身系统疾病，其不仅表现为气流受限和过度充气等病理生理过程，还有其他系统受累的表现，其中营养不良和体重下降就是表现之一。研究表明，COPD患者营养不良的发生率为25％～65％，随着病情的发展，一旦出现呼吸哀竭，则营养不良进一步加重嘲。COPD患者营养不良发生的原因目前仍不十分明确，理论上说，能量摄入减少和消耗增加均可引起能量失衡，COPD患者发生营养不良时，损害了机体的免疫功能，包括细胞免疫和体液免疫。机体对感染的免疫防御能力有赖于足够的蛋白质供应，以支持巨噬细胞、淋巴细胞的活力，免疫球蛋白质的合成及巨噬细胞产生白介素1的能力。蛋白质、热量摄入不足时，免疫防御机制受损，致使感染成为营养不良的重要并发症之一。营养不良最易且最早损害细胞免疫功能。营养不良还能使呼吸肌贮备下降及易于疲劳。营养不良可通过能量供应不足和肌纤维结构的改变而减弱呼吸肌的收缩力和耐力，损害呼吸肌的功能，影响通气驱动力，降低呼吸中枢对氧的反应，从而诱发或加重呼吸哀竭。
营养不良是可以体现COPD预后的独立指标，不同营养状况COPD患者的能量消耗、呼吸肌力和免疫功能有着显著的差异口]。给予患者合适的营养支持可以改善患者的营养状态，提高患者的细胞免疫功能。营养支持途径有两种：肠内营养和肠外营养。
肠内营养可以较肠外营养具有：
(1)维持肠道黏膜细胞的正常结构、细胞问连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障作用。(2)维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障作用：避免单纯肠外营养导致肠通透性异常、肠道菌群失调、细菌移位，造成肠源性感染率增加等优点。评价营养情况包括一系列的临床、生化、血液学和免疫学测定。
一些常用的指标为：
(1)三头肌皮皱厚度(TSF)：反映体脂的贮存；(2)上臂中部肌围(MAMc)：反映肌肉的贮存；(3)血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)，这些是反映内脏蛋白的指标；(4)淋巴细胞计数、T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白的测定：反映机体免疫状态。其中前白蛋白在肝脏和胃肠黏膜细胞产生，可代表脏器蛋白质状况，半衰期短(2d)，排除迅速，对营养状况的急性改变很敏感。
本资料发现，肠内营养与肠外营养均可改善患者的MAMC、TSF、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、TLC、CD4、CD4/CD8水平，而IgA、IgG、IgM无明显变化，肠内营养在改善MAMC、TSF、前白蛋白、TLC、CD4、CD4/CD8上优于肠外营养，说明肠内营养支持治疗能在短时间内明显改善该类患者的营养状况及细胞免疫功能，而对体液免疫影响较小，血清前白蛋白作为短期监测营养状态的指标，它较血清白蛋白有更大的优越性。从病情转归看，在治疗10 d后，肠内营养组在机械通气时间、ICU住院时间及营养治疗费用方面明显低于PN组，表明COPD患者早期给予合适的肠内营养，可缩短机械通气时间，降低ICU住院时间，减少治疗费用。
本资料肠内营养采用西安力邦生产的立适康全营养素，立适康为整蛋白纤维型肠内营养素，作为国内自主生产的肠内营养制剂，其主要特点为含膳食纤维，特别添加谷氨酰胺、优质的动植物蛋白双来源，不含乳糖。具有价格便宜、使用安全、疗效确切的优势，适合在临床推广应用。