伤寒大家李克绍治疗失眠体会

治疗失眠证的大法，重点在于调治五脏六腑的虚实，消除内因，疏通阳气出入的道路。因为五脏六腑的虚实不同，究竟是何脏何腑？阴、阳、气、血、痰、火、湿、食，何虚何实?怎样才能"去其邪"?怎样才能"通其道"?这里还有不少问题需要分析，还有不少技巧需要掌握。不加分析，奢谈"引阳归阴"，是不能应付临床极端错综复杂的失眠证的。

一，阳不归阴：《伤寒论》（新辑宋本）76 条云∶"伤寒吐下后，虚烦不得眠、若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。"这是邪热结聚胸膈，以致阳不归阴。

《伤寒论》61条又云∶"下之后，复发汗，昼且烦躁不眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。"脉沉微，是下之后里阳已虚，不呕不渴无表证，是病不在三阳，身无大热，是尚有微热，这说明这样的身微热，是里阳虚导致阳不归阴。在夜间，已虚之里阳不外出与邪争，两不相涉，犹相安无事，而在白天，本来就身有微热，卫气又欲行于阳，这不但不能归阴，而且与式微之里阳更有表里分驰之势，所以烦躁不得眠。干姜温中，开里阴之结，附子善走，温通内外。失眠尤其是干姜，性热味辛，热能温，辛能散，一物就具备温通表里，接合阴阳的妙用《千金方》治虚劳不眠，用干姜为末，汤服 9g，取微汗出，也厥气是在里虚里寒的情况下，用以引阳归阴。"而以上几例，或有身热，或身微热，都说明是卫气行于阳不得入于阴，所以是典型的阳不归阴。

失眠证是精神活动的失常，精神的本体叫作出神，神是藏于心的。精神活动起来———"随神往来者谓之魂"，魂又是藏于肝的。所以失眠证从本的方面来说，虽然有五脏六腑之分，但若从标的方面来说，没有不通过心、肝二脏的。因此，失眠证除了伴有身热或身微热者当划入阳不归阴这一类型以外，还应当根据烦躁、怔忡、惊悸、舌色、脉象等，找出重点和特点，以心、肝两脏来分类。

二，治心安神：1，交通心肾法：《伤寒论》303条云∶"少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。"本证是心火独炽于上，下吸肝肾之阴，所以舌赤苔少，脉沉细数。这是水不济火，心肾不交。以黄连、黄芩泻上焦心经之火，鸡子黄养心阴，白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴。这是补水泻火，使水升火降，就会烦躁消失，安然入睡。

如果是心火结而不降，不能与肾水相交，当用黄连泻心火，反佐以小量的肉桂，以纠正黄连之苦寒凝敛，使之有利于心火的行散。火下行，水就会上达，阴升阳降，取义于六十四卦之地天泰，故名交泰丸。

心肾不交重点在于心火过盛的，以泻心火为主，以上二方为准则。若重点在于肾水不足，心烦不如前者严重，应滋肾阴以制心火，宜六味地黄汤、丸，或其他补肾填精之药，久服以收功。这里滋肾阴只是手段，而其目的仍在于制心火，亦即邵新甫所谓"壮水之主，静以制动"。

2、补脾养心法。因为脾主思，忧思伤脾必耗损心血，就会怔忡少寐，心悸不安，乍寐乍醒，脉涩神虚。如《灵枢·营卫生会》篇所说的"营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑"。此主证在心，病因在脾，除清心静养以外，药物当以养荣益气之药补脾化荣，或少喝点加清火、镇静之品，养心汤、归脾汤等，随证选用，并摒绝杂念，持之以恒，日久自能痊愈。或用鹿角胶一味，热酒化服，以血肉有情之物，更易收到益血填精的效果。

二，治肝安魂之法：

1、《金匮要略》云∶"虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。"酸枣仁养肝敛魂，佐以茯苓，安神镇静;知母清热润燥，滋肾以养肝，清热以安神;炙甘草奠安中土，以养五脏。尤妙在川芎一味，辛温走窜，在大队敛润药中，用以条达肝气，有调和阴阳的作用。本方在《千金翼方》中加入麦冬、干姜，治伤寒吐下后，心烦气乏不得眠，更有利于接合阴阳。

酸枣仁汤适用肝不藏魂的虚烦证，所谓"虚烦"之虚，有两种涵义∶一是无痰饮宿食，故谓之虚;二是五内枯燥，荣少血虚。肝不藏魂除由于肝血虚、肝阴虚的虚证以外，又有肝气郁结的实证而致者。

《冷庐医话》引《医学秘旨》云∶"一人患不睡，心肾兼补之药， 遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡。"陆定圃并作解释云∶"盖半夏得阴而生，夏枯水草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。"什么"至阴而生"、"至阳而长"，关键是夏枯草辛寒散肝火之结，佐以半夏，走气化液。与前方相较，是结有若轻重，火有敞甚的差别罢了。

2、痰火郁于胆经的，肝胆相连，影响肝魂，必惊悸不眠，口苦心烦。有痰用温胆汤、无痰用桑叶、栀子、牡丹皮等清泻少阳，使胆火得清，睡眠自然就安定了。 肝胆合病的，又当肝胆同治。如《医醇賸义》载∶"无锡孙左，身无他苦，饮食如常，惟彻夜不眠，间日轻重，如发疟然，一载未愈。予诊其脉，左关独见弦数，余部平平……此实（少阳）与厥阴同病，甲乙同源，互相胶结……为制甲乙归脏汤，连服数十剂而愈。"其方是∶ 珍珠母、龙齿、柴胡、薄荷、生地黄、当归、白芍、丹参、柏子仁、夜合花、沉香、红枣、夜交藤等味。镇肝养肝之中，兼升散少阳之郁火。

3、肝不藏魂，有由于肺燥的，燥则火生，金不制木。当用凉润敛降之药。方用生百合一两，养肺金以制肝木，加入苏叶三钱，下气解郁，敛而且降，安魂之中，有引阳归阴的意义。失眠治肝，凡言肝虚的，都是肝阴虚，虚则补其母，当补肾。凡言肝实的，都是肝火盛，实则泻其子，应泻心这和补肾水泻心火的交通心肾法，实有殊途同归的道理。因此，从理论上便于学习和掌握，分为治心、治肝，而在症状上有时则不容易截然分开，但临床既久，融会贯通，也就头头是道了。

三，失眠证在理论上，虽然治心、治肝条理分明，但在实践时，还要多方面吸取一些临床的成熟经验，以资启发，才能开发思路，用方更活，效果更好。现略举几例如下∶

《宋史·钱乙传》云∶"一乳妇因悸而病，既愈，目张不得瞑。乙曰，煮郁李仁，酒饮之，使醉即愈。所以然者，目系内连肝胆，恐则气结，胆横不下。郁李仁能去结，随酒入胆，结去胆下，则目能瞑矣。"此病虽属肝胆，但实质是因惊痰结，影响目系。若不用酒服郁李仁，只与温胆汤即不理想。《脉诀汇辨》云∶"太常卿胡慕东，形神俱劳，十昼夜目不得瞑。自服归脾汤数剂，中夜见鬼。更服苏合丸，无功。余（李士材）曰，脉大而滑，痰气胶固也，二陈汤加枳实、苏子，两日进四剂，未获痊愈。更以人参送滚痰丸，下痰积甚多，因而瞑眩。大剂六君子汤，服一月乃安。"本案形神俱劳，似应服归脾、养心之类，脉大而滑，又似应用二陈、枳实等药，但二方俱无效果，这除了痰属胶固之顽痰以外，也是因为正虚邪实所以单独补正，则顽痰更加壅满，单独祛痰，则正虚不能运药，所以改用化峻药滚痰丸而以人参汤送服，扶正以祛邪，运药有力，才获得显著效果。尤其值得注意的是，二陈汤加枳实、苏子，连进两日无功，可知痰有顽痰，治疗非易，治则虽然不可游移，方药则应灵活改变。

《张氏医通》载∶"一少年，因恐虑，两月不卧，服安神、补心药无算。余与温胆汤倍半夏加柴胡，一剂顿卧两昼夜，竟尔霍然。"此方与高枕无忧散，都是温胆汤加味，前者倍半夏加柴胡，后者是加人参、龙眼肉、麦冬、炒酸枣仁、石膏而成，而且方中温胆汤六味药共计九钱，而加入的人参一味就用了五钱，这都是值得研究的。

仅从以上诸例就可以看出，只明白治疗大法还不够，还必须灵活掌握一些技巧问题。

失眠证的治疗，除上述者外，还有因外感而不寐的，因燥屎、宿食、痰喘而不寐的，因痛因痒而不寐的，种种原因，难以悉数。除去主因，自能入睡。此不属于失眠证的范围，故不一一列举。

但有的人，对各种不适的症状，耐受性不同，对上述这些影响入睡的主因主证，可能不甚注意，却把失眠作为惟一的主诉，医生听了主诉，也容易忽视了原发病，却千方百计地求救于镇静、安神等药，以致失眠证也久治不愈，也是屡见不鲜的。

总之，失眠证，从病理来说，虽然有五脏六腑寒热虚实之分，但临床家都一言以蔽之曰"阳不归阴"。其实，若从症状严格加以区分的话，阳不归阴必有身热，一般是身有微热。若无身热这一症状，而以心烦、舌赤，为主证，反映为水亏火旺的，叫作心肾不交;精神不振，乍寐乍醒，怔忡心悸，脉虚血少的，叫作心脾两虚；精神不安，杂梦纷纭，惊悸多怒，脉见弦牢的，为肝魂不安。类型不同，各有主方，主证主方之外，再酌加开痰、泻火、调气、解郁、导滞、潜镇、安神、和胃等药，随证选药，标本兼顾。对于治疗失眠证来说，大体是离不开这些原则的。

四，上面对于失眠证的论述，已经谈了不少，但是临床上总会遇到一些顽固失眠证，仅用药物是不易取效的。《广阳杂记》有这样一段记载∶"马绍先，山东长山县长白山人，其尊人马负图，字希文，甲午举人。绍先尝患病，夜不得寐，医皆不效，乃自以其意为园圃十余亩，亲操耒耜，学为圃于其间，久之，疾愈，是亦可谓善治疾者矣。"可见，有些顽固的失眠证，加强体力锻炼，有时比服药更为理想，临床家请注意及之。