从名中医梁君昭诊治失眠医案体会临床辨证思维

【病案简介】郭某，女，57岁，2020年12月3日初诊。

主诉：不寐反复发作1年余。

现病史：患者因劳累后身体疲惫不堪，口服补益药物（具体不详）遂开始睡眠质量变差，但仍可入睡。期间曾有过感冒，继而出现血压升高、心跳加快，之后开始失眠（每日睡眠时间不足4小时），也曾口服中西医药物治疗未见改善，甚至病情有所加重，为求进一步治疗，遂来门诊进行诊治，现症见：不寐反复发作，伴胸闷、心悸、头晕、乏力，口干，口苦，胃脘胀满且喜温喜暖，食纳差，二便调。

既往史：高血压（最高血压为155/100mmHg）。

查体:患者表情淡漠，郁郁寡欢且面部黑斑明显，面色萎黄，血压：120/78mmHg，心率：70次/分，律齐，心音可。

舌脉：舌淡暗苔白腻，脉沉涩，尺弱。

中医诊断：不寐-肝郁脾虚，胸痹-痰瘀交阻。

治法：疏肝健脾，祛瘀化痰。

方药：1.中药汤剂：梁君昭老师临床经验方“半夏川芎茯神汤”加味，具体方药如下：法半夏6g，川芎10g，茯神15g，合欢皮15，首乌藤15g，盐杜仲15g，桑寄生15g，醋延胡索12g，连翘10g，仙鹤草30g，酒黄芩10g，炒白术12g，制远志15g，香橼15g，炒酸枣仁20g。共7付，水煎服400ml，早晚温服。2.枣仁宁心胶囊，0.45gX36粒X2瓶，2粒/3次/日，口服。3.不适随诊。

2020年12月10日二诊：病史同前，口服7付中药后睡眠改善，现症见：多梦，双眼干，眼垢多，仍有胸闷，心慌，时感全身发颤，口干，大便稀，小便正常。

查体：血压115/90mmHg，心率：78次/分，律齐，心音可。

舌脉：舌红苔白腻，脉细数。

处方：1.上方调整去半夏、川芎、盐杜仲、黄芩、连翘，加白芍12g，刘寄奴15g，枳壳10g，川牛膝15g，夏枯草6g，共6付。2.香砂平胃颗粒，5gX10袋X2盒，1袋/2次/日，口服。2.不适随诊。

2020年12月17日三诊：病史同前，睡眠改善，已无胸闷心慌等症状，现症见：口干口苦，咽部不适，大小便正常。

查体：血压130/80mmHg 心率72次/分，律齐，心音可。

舌脉：舌淡苔白薄腻 脉沉涩。

处方：1.上方去仙鹤草，加鸡血藤30g，共5付，水煎服400ml，早晚温服。2.不适随诊。

2020年12月24日四诊：睡眠明显好转，现腰酸腿软，乏力，口眼干涩，余无不适。

查体：血压120/90mmHg心率70次/分，律齐，心音可。

舌脉：舌暗少苔，脉沉细。

处方：1.上方去枳壳、夏枯草、香橼、加芡实15g、香附10g。共6付，水煎服400ml，早晚温服。2.枣仁宁心胶囊 ，0.45gX36粒X2瓶，2粒/3次/日，口服。3 .不适随诊。

2020年12月31日五诊：患者精神良好，面色红润，情绪开朗，面斑大部消退，现只是偶有咽部不适，恶心，腰困，夜休可，食欲一般，大小便正常。

查体：血压120/87mmHg 心率68次/分，律齐，心音可。

舌脉：舌淡苔白，脉沉。

处方：1.上方去白芍、首乌藤、桑寄生、远志、酸枣仁，加党参15g，甘松10g，桔梗15g，炒鸡内金15g，白花蛇舌草12g，共7付。水煎服400ml，早晚温服。2.枣仁宁心胶囊，0.45gX36粒X2瓶，2粒/3次/日，口服；心可舒片，0.31gX48粒X2盒，4粒/3次/日，口服。3.不适随诊。

治疗前

治疗后

【病案分析】

祖国医学将失眠归属于“不寐”范畴，《黄帝内经》称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”等。不寐的病因以正虚邪实多见，正虚以气血阴阳亏虚为主，气血失充，心神失养，则心神不安而不寐；阴虚者，多为肾阴耗伤，阴衰于下，不能上济于心，水火不济，心火独亢，火盛则躁动不安而不寐。邪实者以痰阻气滞血瘀为主，痰阻多为暴饮暴食而宿食停滞，伤及脾胃，脾胃运化失调而滋生痰热，痰热上扰，胃气失和而不得寐；气滞者，多为忧思恼怒损及脾胃，脾为后天之本，气血之源，脾胃虚弱，运化失职，精微化生乏源，则心脾血虚，心神失养而不寐；血瘀者多为久病缠绵不愈，致血行受阻，血脉瘀滞，心神失养，发为不寐。梁君昭主任医师认为患者为中年女性，劳累过后，损伤心脾，脾胃虚弱，加之既往有眩晕病史，肝郁气滞，横逆犯脾，形成肝郁脾虚之候，脾胃虚弱，运化失常故见胃胀喜温喜暖。肝气不舒，郁而化火，循经而上，故有口干口苦之状。肝调节情志，肝气不舒则会导致表情淡漠，郁郁寡欢。舌淡暗苔白腻，脉沉涩皆为痰瘀交阻之证，痰瘀凝结，心脉不通，心神失于濡养，故见胸闷，心悸。脾主意，肝主疏，心主神，脏腑功能受损，痰瘀交阻，皆可引发不寐。病性为虚实夹杂，病位在于心、肝、脾三脏，病机为肝郁脾虚，痰瘀交阻。从健脾疏肝、祛瘀化痰为临床切入点，结合患者体质进行调理。梁君昭主任医师运用临床经验方“半夏川芎茯神汤”进行加减，二诊就有了明显的效果，三诊到四诊期间，根据伴随症状加减治疗。五诊患者精神容貌明显改善，谈话交流中已显示性格开朗许多。因此，只要辩证准确，方从法出，才能够提高临床诊治疗效。

【名医介绍】

梁君昭，陕西省第三届名中医，西安市首届名中医，国家级名老中医学术经验继承人，省市级名中医师承指导老师。西安市中医医院主任医师，西安市中医医院（西安市中医药研究院）实验中心主任；陕西中医药大学硕士研究生导师、中医内科教授。中华中医药学会内科分会、心血管分会委员、名医学术研究分会常务委员、科学成果奖评审专家。陕西省中医药学会理事，陕西省中西医结合学会心血管专业委员会副主委，陕西省中医药专家委员会副主委，西安市中医学会副会长兼秘书长。陕西省中医药管理局中医药文化科普巡讲专家，西安市健康教育专家讲师团科普专家。发表学术论文60余篇，主编（副主编）中医专著4部。主持或参与中医药科研项目10余项，获得科技成果奖励6项。从事临床医疗和科研教学工作30余年，注重中医药疗效发挥与方药配伍研究，具有独到的学术见解和创新点。擅长中医和中西医结合治疗胸痹、心悸、眩晕、头痛、不寐、健忘、郁证、痞满、腰痛、汗证、虚劳等内科病证和杂症。西医冠心病、高血压病、高血压性心脏病、高脂血症、高黏血症、心律失常、心肌炎、慢性心功能不全、疲劳综合征、亚健康状态等。

从医格言：用真心、耐心、细心关爱患者，健康平安是我们共同的心愿。

专家门诊：周二、四上午，西安市中医医院国医馆西四诊室

特需门诊：周三上午，西安市中医医院国医馆东三诊室

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