抑郁伴失眠：失眠固然须关注，擒贼仍需“先擒王” ｜来论道·医辩到底第 5 期

文 / 九说健康

2021-01-04 19:22

一名年轻的超市售货员，曾经是个“勤快人”，如今做事却力不从心、能躲就躲；期待改善睡眠能解决问题，事态却濒临崩盘；合理用药，直击抑郁核心症状，终回正常轨道。

本期《医辩到底》，

四川大学华西医院刘善明教授

为我们带来了这一颇具启发性的病例。与此同时，

重庆医科大学附属第一医院况利教授

与

西安交通大学第一附属医院高成阁教授

也围绕该病例的临床诊疗抛出了一系列问题，并分享了精彩的见解。

我的病例

患者女，33岁，初中文化，超市售货员，因“动力下降、自责、眠差8月”来诊。

患者个性开朗、活泼、倔强、追求完美。用患者自己的话说，“做什么事要么不做，要么就希望尽可能做得尽善尽美”。以下是她的经历：

▶ 曾经的勤快人，如今却“挪不动腿”

8个月前，患者逐渐开始感觉自己做事情比之前困难，甚至不太想做事，以至于做事之前需要给自己“打气”，但尚能坚持完成工作及照料家庭。关于自己的变化，患者曾向家人求证，家人说“跟之前差不多”，患者稍感放松。

然而时间一长，患者还是慢慢发现，自己做事确实不如过去那么勤快，工作、料理家务能躲就躲、能推就推，积极性大不如前，并为此感到自责，很希望自己可以像过去那样工作和照料家人，但又总是觉得自己做不到。此外，患者还感觉自己好像找不到什么话说，朋友约她出去玩，如打麻将或其他活动，患者也感觉很困难，常找各种理由推托，为此感觉对不起朋友。

雪上加霜的是，患者睡眠也大不如前，主要是难以入睡，也常出现晨间早醒，白天疲乏，记忆力下降。加之感觉做事非常困难，工作生活受到显著影响，患者终于下定决心求医。

▶ 睡眠有所改善，人却“撑不下去”了

首次就诊，患者对诊断印象不深，但记得医生给自己处方了阿戈美拉汀，每天最高剂量50mg/d。按照患者的说法，该药她吃了大约一个月，感觉睡眠有一定改善，但其他方面变化不大；另一个问题在于，她感觉自己尽管睡着了，但似乎并不“解乏”，就自行停药了。

一个多月前，患者感觉工作实在坚持不下去，开始琢磨自己工作效率低下，对不起老板，反复思考要不要辞职，但又担心辞职的话家人不接受或不理解。此时，家人终于意识到患者的问题，带患者来我处就诊。

▶ 直击抑郁核心症状，患者重回“正常轨道”

精神检查中，患者意识清楚，对答切题，也能感觉其确实在努力回答问题，但几乎只能勉强应答，或问几次才能回答一次，且音调低、语速慢。

患者诉记忆力较前下降，脑子反应也较前变慢。可查及明显的自责，患者认为自己不该回避与同事朋友的交往，认为对不起他们；想辞职是因为完不成工作，既对不起老板，又担心被同事说闲话。可查及快感缺乏，患者否认心情不好或难过，但承认自己不像过去那么爱笑，感觉笑不出来，也没有什么能让自己开心的事，跟同事朋友勉强共处也不快乐。可查及动力下降，患者认为自己应该努力做好很多事，但明显感觉力不从心。入睡困难，时有早醒，每天只能睡5个小时左右，睡觉前会担心能否入睡；伴食欲下降。自知力存在。

诊断“抑郁状态”，给予艾司西酞普兰治疗，加量至15mg/d，早期合并阿普唑仑1.8mg/d。治疗4周后，患者状况已有所改观，包括记忆力、反应、睡眠等；情绪方面，患者仍不认为自己心情不好，但承认治疗后感觉“轻松一点儿”，表情上也可观察到笑容。

此后阿普唑仑逐渐减量直至完全停用，整个急性期治疗持续两个月左右。患者的上述症状基本缓解，日常生活及工作恢复。经过一番波折，“勤快人”终于回到了她正常的轨道上。

我的提问

（专家按姓氏拼音首字母排序，排名不分先后）

况利

教授

：本例患者个性追求完美，对自身变化的自我体验很好，其起病是否存在社会心理因素？患者反复思考某些问题，是否存在强迫症状？

刘善明教授：问诊未发现明确的心理社会因素。患者的确会反复思考“我怎么会变成这样”，以及反复考虑辞职，但她是一个做事追求极致、“要么我不做，要么做得很好”的人，考虑辞职也是因为感觉工作效率不如过去，认为对不起老板及担心同事说闲话；她的思考源自实际状态与自我期许的差距，带有“拷问自己灵魂”的意味，未发现这些思考对患者而言是很痛苦的事情，因此暂不考虑强迫。

况利

教授

：

患者是否为首次发作？既往是否存在其他精神病理学问题，如躁狂等？

刘善明教授：基于病史采集及精神检查结果，患者既往无过度兴奋、精力异常旺盛等躁狂表现，当然也不能完全排除记忆偏倚的问题。事实上，鉴于患者存在精神运动性抑制的表现，的确需要警惕双相障碍的可能，所以最初的接触过程也比较关注这一问题，但确实没有阳性发现。患者的状态更倾向于传统意义上的“内源性抑郁”。

高成阁

教授

：本例患者存在明显的精神运动性抑制及睡眠问题，且总感觉自身能力下降，诊疗过程中是否问及自杀观念及行为的风险

？

刘善明教授：病史询问及精神检查中未发现明确的消极念头和自杀风险。患者的确感觉自己胜任工作有困难，自责，认为愧对家人，但并未发展到“我已经很糟糕”“活在这个世上意义都不太大”的地步。并且从病史中可以看到，患者仍处于一种积极向上的“增长”中，认为自己应该努力做好很多事，如好好工作、好好照顾家人，虽然做不到，但还是希望去做到，没有高度否定自我。

高成阁

教授

：除了抑郁核心症状之外，该患者还存在显著的躯体及认知症状群。针对该患者，选择艾司西酞普兰的出发点是什么？

刘善明教授：首先如上所述，患者没有显著的自杀风险，这一点让药物的选择相对轻松一些。之所以从众多药物中选择艾司西酞普兰，主要有以下四点考虑：

第一，患者的抑郁严重度约为中度，且同时存在躯体、认知、情感等多维度症状；尽管患者本人否认，但临床判定情感症状是存在的，只是表达形式与一般患者有所不同。在这一背景下，我们希望使用一种对上述症状群都有效的药物。

第二，我们认为，患者的睡眠障碍及认知功能下降等表现均与抑郁本身关系密切。例如，早醒是特异性很高的抑郁躯体症状，而抑郁背景下的精神运动性抑制可表现为反应迟钝、记忆力下降等。情绪的改善有望带动睡眠及认知功能的改善。

第三，患者个性要强，做事追求完美和极致；若病情迟迟没有好转，患者可能会逐渐难以接受自己的状态，进而产生悲观消极的念头。因此，药物起效快对该患者有一定意义。

第四，鉴于患者对自身要求如此严格，如果药物副作用较重，是否会影响到患者做事；如果确有影响，患者又能否接纳？这也是我们选药时充分考虑过的问题。

出于上述考虑，我们最终选择了疗效较确切、不良反应相对温和、且大家认为起效相对较快的艾司西酞普兰，而治疗对于本例患者而言也算成功。

我的提醒

本例患者的就诊及治疗过程还是比较顺利的。值得注意的是，针对类似文化程度不高、同时个性上追求完美的患者，临床中需要特别关注其个性、家庭、社会支持系统对疾病发生、发展、转归及复发的影响。

急性期治疗很成功，巩固期和维持期也要付出更多的努力。事实上，疗效很好也是治疗不依从的常见原因；尤其是个性比较强的患者，病情好转后很容易自行减停药物。此外，患者本次发作中的精神运动性抑制明显，日后或有必要关注转躁风险。

该患者日后的治疗有几处需要高度警惕：首先，个性因素可能对病程及治疗造成影响，有必要适当调整。其次，文化程度可影响患者对症状的表达，真正站在患者的立场去体会才能更好地感受其情绪。最后，针对抑郁患者伴发的失眠，应考虑药物的镇静副作用及其对依从性的影响；在非镇静性抗抑郁药的基础上早期联用镇静助眠药、随后规范减停的做法可供临床参考。（终）