疫情期间，儿童罹患呼吸道疾病，还应注意肺炎支原体感染

问题1：支原体是什么

我们知道引起人类生病的有细菌、病毒等病原体，而事实上除了以上两种，支原体就是另一类病原之一。它不是病毒、也不是细菌。它要比病毒大，而又比细菌小。那么什么是支原体？支原体包括了肺炎支原体、脲原体属、人型支原体、生殖支原体等，而我们临床儿科或内科所说的支原体是引发人类呼吸道感染，尤其是儿童感染性肺炎的最常见病原之一，我们简称支原体。

问题2为什么孩子支原体感染容易反复

从支原体导致呼吸道感染的致病机制来讲，支原体可以黏附于气道黏膜的上皮细胞表面，释放毒素而引发气道炎症反应和感染症状，并有抵抗呼吸道黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬能力，所以它致病后更顽固，不容易让机体的免疫细胞清除，所以引发儿童肺炎后咳嗽、发热等症状时间长，而有时不正规或不及时的治疗，如应用阿奇霉素等抗生素未满疗程（支原体肺炎多需要2-3周应用阿奇霉素等抗生素疗程），没彻底杀灭病原体下，也容易引发病情反复。而支原体本身没有细胞壁，而作用于细胞壁的抗菌药物（主要是青霉素与头孢菌素类，因为以上药物作用机制是破坏病菌细胞壁从而起到杀灭细菌目的 ），对其治疗无效。所以很多孩子罹患支原体感染，未明确诊断下，单纯给予头孢或青霉素类抗生素治疗以为抗感染就可以起作用，但临床症状加重，迟迟发热，咳嗽不减轻，进而最终引发肺炎，也是导致疾病迁延反复的原因。

3孩子支原体感染后有什么症状、支原体感染容易造成哪些误诊？

支原体感染主要靠飞沫传播，以及直接接触传播，通常潜伏期1-3周，而人体潜伏期内至感染症状（如咳嗽，发热等）缓解数周均有传染性，所以容易人群内交叉传染。通常于北方秋冬季流行，学龄期儿童（小学，中学儿童）广泛易感，但近几年相关文献报道5岁以下儿童感染者明显增多。

备注：空气飞沫传播，也就是说患病者若出现咳嗽、喷嚏、谈话排出的分泌物和飞沫，都可以传染正常人。

接触传播是指接触患有支原体感染患者的呼吸道分泌物（比如常见患病儿童咳嗽后的飞沫留存于桌面而被健康孩子接触到而传染）、体液以及被支原体污染的物品也可传播，接触过的手经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。

支原体感染后，以发热及咳嗽为主要症状，病初发热常呈低热，也有不发热单纯咳嗽者。但临床多见于中高程度以上发热（38.5℃，甚至39℃ 以上），尤其引发肺炎后发热多呈高热，且发热时间延长，可以反复发热（高热）3天以上。

病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，但咳嗽会逐渐加剧，尤其夜间及晨起咳嗽明显，甚至影响睡眠，个别患儿（尤其年龄小的婴儿）可出现百日咳样痉挛性咳嗽（咳嗽剧烈，甚至面红，口周发青），咳嗽病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好，而婴幼儿（3岁以下）症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。年长儿感染支原体后引发的肺炎，肺部湿哕音出现相对较晚，但影像学可早期发现肺部炎症实变体征。也就是说感染支原体肺炎的患儿早期医生听诊都可以正常，但及时查胸片却可以明确肺炎表现。所以临床上有好多患儿，反复发热3天以上，或咳嗽时间长，医生听诊都未发现肺炎体征，有的后期查胸片才发现炎症，且已经肺炎感染很重，甚至并发合并症（如胸腔积液，肺不张等），所以支原体肺炎很容易误诊或漏诊。

支原体感染不等于支原体肺炎，肺炎支原体中，“肺炎”二字只是病原体的名字的一部分，我们通常简称 ”支原体”，这种病原体是一种常引发儿童呼吸道系统疾病的病原体，如其他病毒、细菌一样，可导致儿童上呼吸道感染（感冒），气管炎，支气管炎等。也会感染后引发皮肤损害（多形性皮疹），心肌炎（心肌酶明显升高）、肾炎，脑膜炎，结膜炎，肌炎，关节炎，溶血性贫血等，但最多导致的疾病还是支原体肺炎，所以它的前面有“肺炎”两个字，是要引起大家的注意。

以修照片所示，支原体感染（支气管炎患儿），肺外皮疹表现：

问题4支原体化验阳性意味着感染吗

不是的，明确支原体感染的诊断，需要化验室检查并结合临床症状综合判断。肺炎支原体感染后血常规没有明显特异性的表现。肺炎支原体培养难度较大、临床多不采用此检查。现阶段儿科诊断支原体感染，最常采取的检查是单次测定血清肺炎支原体抗体IgM，其阳性是对诊断肺炎支原体的近期感染有临床价值（就是多数医院儿科门急诊扎手止血或静脉采血半小时左右可以出的支原体抗体检查，Mp-IgM）如果可以查恢复期和急性期肺炎支原体IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，会更明确诊断肺炎支原体感染。但要告知家属的是（1）感染支原体早期检测支原体抗体可能还没有上升，存在假阴性情况（通常血清支原体抗体效价在患病的1周或10天以上才上升，所以得病一早查可以是假阴性）；（2）既往感染了支原体，肺炎支原体抗体IgM会在体内存在1~3个月、甚至更久，所以抗体水平在疾病恢复后可能还会保持在高的状态；所以有时查血支原体抗体虽阳性，还需要根据目前临床症状是否存在典型支原体感染表现，来综合判断是否近期感染。

问题5支原体感染后怎么办，如何治疗

单纯支原体感染引发不严重的呼吸道感染，如上呼吸道感染，气管炎、支气管炎等，可以口服药物治疗，首选大环内酯类抗生素：国内儿童支原体感染及肺炎诊治的指南中，对儿童肺炎支原体感染均推荐大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素及红霉素，而阿奇霉素作为一线用药。每日仅需1次，10 mg (kg．d)；轻症3天为1个疗程，停4d后可重复第2个疗程；（如阿奇霉素口服制剂希舒美，吃3天，停4天，根据感染症状可以连续口服1-2周）。同时配合对症治疗：针对发热及时退热药应用、咳嗽、咯痰、喘息等给予止咳药物口服，雾化祛痰平喘等对症处理。

当孩子罹患支原体肺炎时，即存在典型支原体临床症状，听诊或胸片，CT检查存在支原体肺炎征象，在结合血清支原体抗体阳性，即可诊断支原体肺炎。此时，可能需要输液阿奇霉素治疗了，根据病情，轻中度肺炎可以3-5天，重症可以7天疗程。但是要注意对婴儿，阿奇霉素的静脉制剂使用要慎重，需要权衡利弊。但当肺炎较重时，还需要应用糖皮质激素，主要针对对急性起病、发展迅速且病情严重的支原体肺炎，早期应用，可以减轻肺炎引发的高热炎症反应，配合阿奇霉素使用，也可以促进肺炎炎症吸收。当支原体肺炎的炎症分泌物引发呼吸道阻塞，栓塞，甚至肺不张，胸腔积液等，多需要应用儿科软式支气管镜术，起到治疗严重肺炎作用。

下图为我收治的支原体肺炎影像学。

问题6支原体感染后需要注意哪些事项，如何预防

目前还没有肺炎支原体疫苗上市，所以在冬季流行季节，注意环境通风，减少病原滋生。让宝宝拥有充足的睡眠和休息；饮食均衡，适当增加户外锻炼，增强体质；如果家人有咽痛、咳嗽、发热等症状，要注意与宝宝隔离，减少交叉传染机会。于外界人多公共场所工作的家长，回家接触孩子前要先洗手和换衣，避免可能携带病原的人传染（部分成人感染支原体可以无症状），尤其有小婴儿的家庭。少去或不去密集的公共场所，注意孩子手卫生，勤洗手。孩子一旦罹患支原体感染，请尽量居家休息直到症状消失。

参考资料：

中华儿科学杂志：《儿童肺炎支原体诊治专家共识》《儿童支原体肺炎合并胸腔积液的诊断处理》《纤维支气管镜对儿童支原体肺炎的诊断治疗价值》

中国实用儿科学杂志《儿童支原体肺炎的判断与药物治疗》