发热、淋巴细胞减少的男孩，医生说不像新冠肺炎，却查了HIV抗体

大家好，我是龙医生，最近疫情好转，但很多人还是有病不敢去医院，怕交叉感染；今天，在这里给大家讲一个真实的感染者案例，同时也给大家科普一下HIV感染的防治知识。

又是一个平常的日子，发热门诊。

大概是下午三点多钟的时候，一位父亲带着他的孩子来看病，说有发烧。

严格来讲，他并不是一个孩子，男性，25岁，目前在一家网络公司上班。

两个人都戴着厚厚的口罩，把面部遮去了大半，只露出焦虑的眼神。

父亲手里提着一个塑料袋子，里面装着院外的门诊病历和一些检查报告单。

接诊的护士，按照要求，登记了他的个人信息。

“体温38℃，”护士大声的告诉我。

1 初步检查

我接过男孩父亲递过来的袋子，里面有4张血常规检查报告单，2张快速CRP检查报告单，1张胸部X线检查报告单和1张肺部CT检查报告单。

还有两本门诊病历，都是考虑上呼吸道感之类的无足轻重的病。男孩一直在上班的地方，没有疫情接触史，外面的医院不考虑新型冠状病毒肺炎，不然的话，男孩应该会被隔离的。

男孩的血常规检查，最开始的1张是正常的，其余3张都提示白细胞和淋巴细胞减少。胸部X线检查提示“肺纹理增粗”，肺部CT检查“未见异常”，C反应蛋白略微高一些。

男孩在外面好几个医院（或诊所）输过液，用了包括头孢、左氧氟沙星和奥司他韦等抗病毒病和抗菌药。

用药后，男孩的病情并没有好转，仍反复发热，不过体温升高的幅度正在逐渐下降，从之前的最高39.5℃，到最近体温能基本上维持在37.5℃～38.5℃之间。

这些检查，提示病毒感染的可能性比较大一些。不过，我还要询问一下病史，做详细的体格检查。

2 特殊的发现

戴着质量不是太好的防护面具，虽然看的不是非常清晰，但为了谨慎起见，我还是要给他做一些必要检查的。

患者发热有两个星期了，伴有咽痛、乏力、头晕，不怎么咳嗽，有时感觉恶心，呕吐过一次，发病之前恰好吃过一次快餐。

男孩怀疑跟这个快餐有关系，因为当时还有点腹泻，后来很快就好了，现在已经没有腹泻了。

难道是普通感冒病毒（如鼻病毒和一些肠道病毒）引起的胃肠型感冒？不过，总感觉哪里不对。

我让男孩摘下口罩，想看一下他的咽部。这会儿的功夫，暼见他的左耳垂上有个银光闪闪的耳钉。

“这个耳钉什么时候打的？”

“有好几年了。”

应该不是耳钉的问题。有时候，我们也会考虑其他一些外在因素导致的感染，像一些穿刺、纹身、拔牙等等不干净的操作，有时也可能会引发一些感染，导致发热。

3 重要的发现

男孩子张开口，扁桃体没有肿大，不过张开口之前，说他一直感觉咽痛。并没有常见的扁桃体肿大，咽部稍微有点红，没有达到充血和化脓的地步。

随后，我就看到男孩的左侧扁桃体窝旁边不远的颊黏膜上，有一块圆形的溃疡。

“这个溃疡有多久了？”我问。

“刚开始出现发热的时候就有的。"男孩回答。

还看见男孩的口腔黏膜，好几个地方，都有一些白色的豆渣样的东西。

由于戴着厚厚的N95口罩和防护面具（当时还是新冠疫情严重的时候，所以防护要求特别严格），基本闻不到患者是否有口臭，也不方便问这个问题。

发热、白细胞和淋巴细胞减少、腹泻、口腔溃疡，口腔内白色的豆腐渣样的东西……

单纯疱疹和白色念珠菌（假丝酵母菌）感染？当我想到这两种病的时候，突然感到心里有些沉重，最不愿意怀疑的情况，强烈的提示我。

4 重要的病史

检查完后，我看到男孩一脸无辜的表情：是一个清秀的男孩子，说话声音细声细气。

“请您到外面去，我要对他做一些其他的检查。”我对男孩的父亲说。

其实，只是想问一些私密点的问题，男孩父亲在场不合适。

男孩的父亲出去以后，我轻轻地把门带上，问他：“有过性行为吗？如果有，性生活时有没有使用安全套？”

“有性行为，但没有使用安全套。”他有些犹豫，声音很小地回答说。

“最近的一次发生在什么时候？也就是说，距离你开始出现发热的最近的一次性行为，是什么时候？”我问。

“大约两个星期。”他说。

接下来的问题，涉及到隐私，我问了一句：“那，对方是男性还是女性？”

“不是女性。”他回答。

话题开始变得很沉重。25岁的男孩，看上去像个少年，感觉非常内向。

5 初步的检查结果

我给他开了常规的血常规、C反应蛋白、肺部CT等检查，非常时期，新冠肺炎要首先排除一下。

血常规出乎意料地变得完全正常了，肺部的CT仅仅发现有一个微小的结节，这个无关紧要。

我给他做的HIV抗体检测，稍晚一些结果才能出来。

从初步的结果看，目前没有新型冠状病毒感染的依据，但有些检查结果还没出来，你们还要等一下。我对他们说。

静静的等待，时间一分一秒的过去了……

“叮叮！”

发热门诊刺耳的电话铃声响起，护士拿起了话筒：“您好！”

说了一两句话，护士把话筒递给我，说：龙医生，检验科打电话来，让你接电话。

刚才这个患者某某某，HIV快速检测是阳性的。检验科的工作人员说。

我让对方再次确认了一下名字，没错，就是刚才那个男孩！

“胶体金法检测HIV抗体阳性。”对方又重复了一遍。

6 两种疾病的临床特点比较

结合患者的临床表现，血液检查和HIV初步的筛查结果，艾滋病感染基本上八九不离十了，但是还需要进一步的确诊。

当时，全国人民都在担心新型冠状病毒肺炎，只要有发热，都恨不得去医院确诊或排除一下。

巧合的是，新型冠状病毒肺炎的血常规表现，跟艾滋病感染急性期的血常规，都可以表现为淋巴细胞减少。

其他表现，如发热、乏力、咽痛、头晕、恶心、肌肉酸痛等等，都是非特异性的病毒感染的表现。

两者的区别也显而易见。

像口腔溃疡、口腔的白色念珠菌感染这些，是跟新冠肺炎没有关系的；新冠肺炎除了发热之外，主要的症状是干咳和呼吸困难，最重要的是肺部CT可以发现磨玻璃样的炎性病灶。

不过，艾滋病到了发病期，如果免疫力下降，肺部也可以出现磨玻璃样病变，但那不是病毒引起的，而是由于肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎。

这两个疾病的鉴别，要详细询问病史，以一个感染科医生的职业敏感性，能够帮助判断。

7 病毒感染和淋巴细胞减少

两种疾病都有一个重要的表现：淋巴细胞减少；那是因为病毒感染后，我们人体免疫系统中淋巴细胞，是非常重要的抵御外来病原体侵入的“卫士”。

当病毒进入人体以后，淋巴细胞和吞噬细胞首当其冲要去消灭它们，在和病毒作斗争的过程中，淋巴细胞会逐渐消耗，导致数量减少。

不过，新型冠状病毒感染一般不会导致淋巴结肿大的。

这个男孩，经过仔细的检查，还发现有几个肿大的颌下淋巴结有点；这是因为艾滋病毒更喜欢侵犯淋巴结，刺激淋巴细胞的增生导致淋巴结肿大。

不过，对于艾滋病急性期来说，淋巴细胞减少可能是一过性的。人的免疫系统和艾滋病毒经过一段时间的“打斗”之后，艾滋病毒会表现得老实一些，所以淋巴细胞会逐渐的恢复正常；而新冠病毒肺炎的淋巴细胞，一定的时间内可能会持续的下降。

艾滋病感染的急性期，症状其实跟普通的感冒或者季节性流感差不多的：主要以发热为核心，要么伴有腹泻，要么伴有乏力，要么伴有肌肉和关节酸痛，要么有淋巴结肿大，等等。

口腔内固定位置的顽固性溃疡和白色念珠菌感染（有的把这叫毛状白斑），也是一个非常容易识别的表现。

不过，以这样的表现来怀疑艾滋病，其实并不准确。

最重要的是，当你有不安全的、没有使用安全套的性行为之后，最应该做的事情是：检测艾滋病抗体、抗原或者核酸。

检测的时间，跟所使用的检测方法有关，3代试剂建议在3～4周检测，4代试剂可以在2～3周的时候检测。

男孩的最后一次不洁性行为，是在两周之前，但他之前也有类似的行为，所以感染不一定是最近的一次，而可能是更久以前的行为导致。

不设防，没有自我保护意识，最终害了自己。

具体感染了多久，可能还要做一些其他的检查，比如CD4+T淋巴细胞计数，看看他的免疫力损伤到什么程度，才可能初步判断。

HIV感染的诊断，有两种方式：一种方式是检测人体产生的抗HIV抗体（包括HIV-1和HIV-2型）；另外一种方式是检测HIV病毒核酸或病毒的组成成分，也就是HIV RNA和p24抗原。

初步判断或者筛查HIV感染，主要是应用酶联免疫试验检测抗HIV抗体，这种试验的敏感性是非常高的，超过99.5%，并且相当的特异性。大部分商业用的试剂盒对HIV感染1型和2型抗体，都能够检测到。

如果初步检测是阳性的，需要做HIV感染的确认性试验，常采用的是免疫印迹法，这种办法用来检测针对特定分子量的HIV抗原的抗体。

通常在HIV感染后两周内，即可以出现HIV抗体。抗体的水平会逐渐升高，一般可检测出抗体的时间，很少有在感染HIV后超过三个月的。

如果初筛阳性，但确认试验结果不明确，则需要做HIV的核酸检测，阳性也是可以确诊的。

诊断HIV后应该怎么做？

• 首先，医生会重新再抽血检查，为了避免误诊。

一般是要重新抽两份血：一份用来做复查，一份送疾病预防控制中心，用另外一种方法检测艾滋病抗体，通常所用的方法叫做免疫印迹法。

• 其次，还要检查有没有乙肝、丙肝、梅毒、结核等疾病，以筛查有没有合并这些疾病，或者一些机会性的感染。

确诊以后，根据具体情况，决定抗艾滋病毒的药物治疗方案。

10 高危行为及其风险

很多人不知道高危行为指的是什么，特别是一些完全没有意识到有感染艾滋病风险的人。

无保护的性接触，包括男女性行为和男男性行为，是目前高危行为中，引起艾滋病感染最常见的。

其他一些行为，包括和吸毒者共用注射器以及在不正规的医疗或者非医疗场所使用针刺等有创伤的操作，也是有一定感染风险的。

龙医生的温馨提醒：如果做好自我保护

如何做好自我保护，是每个人都需要面对的问题。

当你有可能发生不安全的性行为的时候，如果能够控制住就要控制；如果在没办法控制的情况下，一定要使用安全套保护自己。

在使用安全套的过程中，要注意全程、正确的使用安全套，如果中途发生破损或者脱落，一定要及时冲洗并更换，或者及时终止行为。

不慎发生没有保护措施的性行为，如果意识到了有问题，必须要在72小时之内尽快服用抗病毒药物，以阻断艾滋病感染；72小时是最长的时限，但一般来说两个小时之内服用最好。

好的，今天的科普就到这里，大家是不是看懂了？

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疫情期间，想必大家心里还一直紧张着，不过，现在疫情已经得到控制了，风雨之后，必然能见到彩虹！

祝大家万事如意、心想事成！