咽痛不一定是感冒，小心是甲状腺出了问题 | 临床实战
作者：优优行医
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患者李女士，40岁，因“左肩颈部疼痛3周、发热伴咽痛5天”为主诉入院。现病史：李女士3周前无晨起后出现左肩颈部疼痛，呈持续性刺痛，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无四肢麻木，当地医院诊断为颈椎病，并予以止痛膏外贴、推拿理疗，疗效欠佳。5天前开始出现发热最高体温38.2℃，伴声音嘶哑、咽痛不适，转颈、吞咽时加剧，门诊查咽部充血、扁桃体2度肿大，血常规示白细胞12.0*10^9/L↑（参考值3.5～9.5*10^9/L），中性粒细胞百分比84%↑（参考值40～75%），C反应蛋白30ng/L↑（正常值0～8 ng/L），诊断为上呼吸道感染，予以莲花清瘟、阿莫西林、布洛芬缓释胶囊等对症处理，症状改善不明显。今为进一步明确诊断就诊于我院，门诊详细询问病情并体格检查发现有甲状腺触痛收入我科。
入院后相关检查结果如下：甲状腺彩超，甲状腺内不均匀回声增强并伴有小片状低回声区（考虑亚急性甲状腺炎）。甲状腺功能，游离三碘甲腺原氨酸12.8 pmol/L↑（参考值3.5～6.5 pmol/L）、游离甲状腺素65.5pmol/L↑（参考值11.5～22.7 pmol/L），促甲状腺素0.023uIU/mL↓(参考值0.55～4.78 uIU/mL)，甲状腺过氧化物酶抗体阴性，促甲状腺素受体抗体阴性。血沉50mm/h↑（参考值0～20 mm/h）。甲状腺24小时摄碘率10%↓。
最终确诊为亚急性甲状腺炎。治疗方案：给予地塞米松5mg，qd静推，联合布洛芬缓释胶囊0.3g，bid口服。3天后患者咽部疼痛明显缓解，5天后复查血沉（结果为25 mm/h），停用地塞米松改为口服泼尼松片10mg，tid口服出院，门诊随访缓慢减药至停用。复查血沉、血常规、甲状腺功能、甲状腺彩超未见明显异常。
什么是亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等，是以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎性反应为特征，是最常见的甲状腺疼痛疾病。目前对于亚急性甲状腺炎的发病机制尚未完全明确，一般认为与病毒感染有关。患者在发病前常有上呼吸道感染史，多是由病毒(如柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等)感染而引发的病态反应，同时也与患者自身免疫功能有关。
亚急性甲状腺炎多发于中年妇女，有季节性流行趋势，常在病毒感染1～3 周后出现，典型症状为早期甲状腺功能亢进、中期甲状腺功能减退及恢复期三个阶段性症状：
（1）早期甲状腺功能亢进期：疾病早期患者可能出现发热、畏寒、心悸等症状，特征性症状为甲状腺部位疼痛，并向颌下、耳后放射，咀嚼、吞咽时疼痛加重。此时甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”，而炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低，从而形成血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。
（2）中期甲状腺功能减退期：甲状腺泡内甲状腺激素耗竭，甲状腺细胞还未完全修复，血清甲状腺激素水平逐渐下降，并出现甲状腺功能减退症状。
（3）恢复期：症状逐渐减轻，甲状腺肿块与结节逐渐消失，部分患者残留部分小结节缓慢吸收，多数患者接受及时治疗后可完全康复，极少患者遗留永久性甲状腺功能减退。
亚急性甲状腺炎易被误诊
亚急性甲状腺炎临床表现复杂多变，且多数患者最初就诊科室并非内分泌科，非专科临床医生对于此病认识不足，容易导致误诊、漏诊：
（1）亚急性甲状腺炎患者可表现为上呼吸道感染症状，致使病人就诊于呼吸科、耳鼻喉科等科室，容易造成误诊误治。
（2）在亚急性甲状腺炎早期可表现为甲状腺功能亢进症的临床症状，如心慌、手抖、多食等，甲状腺功能检查结果与甲亢相似，在问诊时若粗心大意，未详细询问患者病史，未能完善血沉、查体、甲状腺彩超、摄碘率等相关检查，特别是对于甲状腺疼痛不明显或者不疼痛的患者，只凭借经验诊治，极易误诊为甲状腺功能亢进症。
当有以下表现时应高度警惕该疾病的可能：患者存在上呼吸道感染或者咽喉炎症疾病基础，伴甲状腺急性肿大，发作性疼痛以及触痛等临床表现。血沉增快。血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象，即可诊断诊断亚急性甲状腺炎。
对于临床表现不典型者，应进行超声引导下甲状腺细针穿刺或活组织检查可见多核巨细胞或肉芽肿改变即可诊断。
亚急性甲状腺炎如何治疗
亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症病人仅需非甾体类消炎药（布洛芬、吲哚美辛等），对于疼痛剧烈伴发热患者可考虑给予糖皮质激素，根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上。甲状腺毒症明显者，可以使用β-受体阻滞剂（普萘洛尔等），由于本病并无甲状腺激素过量生成，故无需使用抗甲状腺药物治疗。甲减症状明显者可给予小剂量甲状腺激素，永久性甲减需长期替代治疗。
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