医学笔记︱第三代解剖时代来临了——漫话结直肠手术的膜与间隙

在局部解剖学或外科解剖学的范畴内，人们对器官解剖、血管解剖都已熟知，而对第三代外科解剖——膜解剖的了解才刚刚开始，“由膜→间隙（层面）→手术”的理论，必将影响腹腔手术、特别是胃肠，肝胆胰手术的未来发展趋势！

1982年，Heald等提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的理念。传统解剖的意义上，直肠是不存在所谓“系膜”的，那Heald是基于怎样的依据提出直肠系膜的理论呢？

在包括结直肠手术在内的腹部外科手术中，通过外科锐性分离技术，可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行游离，而筋膜包绕器官及周围组织即构成了“外科系膜”。

对于直肠来说，直肠固有筋膜↓↓↓和Denonvilliers筋膜共同包绕形成了直肠系膜，TME手术就是在直肠系膜外侧潜在的间隙——“神圣平面（Holy plane）”中进行分离的！

直肠固有筋膜

在TME理念提出之后，2009年Hohenherger等提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的理念，并提出：结肠及其系膜的筋膜结构是直肠外科系膜的延续。

具体而言：直肠的“神圣平面”在左侧继续向上延续，经乙状结肠、降结肠，达胰腺背侧及包绕脾脏，右侧由盲肠向上经升结肠，达胰头十二指肠，终于系膜根部，结肠的淋巴引流被结肠脏层筋膜象“信封”（envelope）一样包被局限于系膜内，而开口于血管根部。

TME和CME理论得到了外科实践的可重复性验证，除此之外，最重要的是，不论是TME还是CME，都是立足于胚胎学理论基础的：胚胎发育早期，原肠系膜经过顺时针旋转，其外层的原始腹膜与后腹膜表面的原始腹膜相融合，两层原始腹膜之间形成双层折叠↓↓↓，而这双层折叠之间的间隙即为融合筋膜间隙。

原肠的旋转（图片来自于网络）

小贴士：

在胚胎发育过程中，两层原始腹膜之间的“间隙”逐渐被疏松结缔组织所填充，这些疏松结缔组织在结直肠手术中经常被发现，我们称为“天使之发”（angel hair）↓↓↓，当手术中观察到天使之发时，往往代表手术进入了正确的层面——融合筋膜间隙。

“天使之发”

其实，某种程度上来看，结直肠手术的游离过程就是原始系膜融合的逆向过程。融合筋膜之间被认为是无血管的、胚胎性解剖间隙（神圣平面），沿该手术间隙进行手术操作，不光血管分布较少、层次清晰，另外，这种“膜间分离”的操作视野、理论上也可以达到几乎无血。以往手术中容易损伤的血管、神经、器官，如果坚持膜间分离，这些损伤可以达到有效避免↓↓↓。

手术中拓展融合筋膜间隙

需要注意的是，基于融合筋膜间隙理论的TME和CME，都必须符合至少以下两点要求：

1、直视下锐性游离脏壁层间筋膜间隙；

2、保持脏层筋膜的完整性。

这样的操作方式最大限度的减少了腹腔播散和获得了最大限度的区域淋巴结清除，从而获得更低的局部复发和更好的生存受益，这已在结直肠癌CME／TME中被证实。

综上所述，TME、CME提出了间隙（space）、层面等概念，甚至是“层面外科（plane surgery）”的理论，提醒着人们进行新的解剖学认识。在结直肠外科手术操作过程中，膜理论和由此产生的间隙理论，对TME理论和CME理论的提出和完善起着举足轻重的作用。

在局部解剖学或外科解剖学的范畴内，人们对器官解剖、血管解剖都已熟知，而对第三代外科解剖——膜解剖的了解才刚刚开始，“由膜→间隙（层面）→手术”的理论，必将影响腹腔手术、特别是胃肠，肝胆胰手术的未来发展趋势！