中国医生绝对不接受的美国AAOS 膝关节骨性关节炎指南2013第二版
膝关节骨性关节炎是多因素参与发生的病变，好发于中老年人并且致残率高。目前在我国，治疗膝关节骨性关节炎的方法很多，但是除关节置换外，其他治疗方法的适应症和疗效仍存在争议。
美国骨科医师学会（AAOS）制定指南的目的旨在提供最新的完整的循证医学信息，提出建议供医生参考，探讨未来的研究方向，因此受到普遍关注。2013版AAOS膝关节骨性关节炎指南中的推荐意见因为和国内膝关节的治疗状况严重不符，在推出之时曾经引起广泛关注和讨论。
我们是否能够参考AAOS的指南来进行膝关节炎的临床诊疗呢？
本文将2013版膝关节骨性关节炎指南做简要介绍和解读。
推荐等级
根据证据的数量和质量，每一个推荐意见的等级也不一样，分为以下几个等级。
强烈推荐或强烈不推荐：如果支持的证据较多，且质量和强度很高，则“强烈推荐或不推荐”，这意味着除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
中度推荐：如果支持的证据较多，但质量和强度一般，则“中度推荐”，这意味着临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。
有限推荐：如果证据勉强，不能得出清晰的结论，则推荐意见为“有限”，这意味着医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。
非结论性推荐：如果缺乏完善的有说服力的研究，则推荐意见为“非结论性推荐”，医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。
专家共识：如果获得了专家的支持，但缺乏临床研究的证据支持，推荐意见仅为“专家共识”，这意味着尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。
2013 版指南推荐内容
推荐1
对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。
推荐等级：强烈推荐
推荐2
对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。
推荐等级：中度推荐
推荐3a
对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用针灸疗法。
推荐等级：强烈推荐。
推荐3b
对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。
推荐等级：非结论性推荐
推荐3c
对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。
推荐等级：非结论性推荐
推荐4
对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。
推荐等级：非结论性推荐
推荐5
对于内侧关节间隙疼痛的膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。
推荐等级：中度推荐
推荐6
对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。
推荐等级：强烈推荐。
推荐7a
对于症状性膝关节骨关节炎患者，推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。
推荐等级：强烈推荐。
推荐7b
对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。
推荐等级：非结论性推荐
推荐8
对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素
推荐等级：非结论性推荐
推荐9
对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用透明质酸。
推荐等级：强烈推荐。
推荐10
对于症状性膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。
推荐等级：非结论性推荐
推荐11
对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。
推荐等级：中度推荐
推荐12
对于主要诊断为有症状的膝关节骨关节炎患者，不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。
推荐等级：强烈推荐。
推荐13
对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。
推荐等级：非结论性推荐
推荐14
对于有症状的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。
推荐等级：有限推荐
推荐15
由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。
推荐等级：专家共识
解读
1.与中国国情严重不符。
2013版指南中有6条意见属于“强烈推荐”等级，分别是：第1条建议患者参与自我管理项目；第3a条不建议使用针灸疗法；第6条不建议使用氨基葡萄糖和软骨素；第7a推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多；第9条不建议使用透明质酸；第12条不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。
在上述这6条指南意见中，不建议的5条意见在国内属于广泛使用的技术及药物。另外8项“非结论性推荐”的指南意见中提到的物理疗法、按摩治疗、关节腔内注射糖皮质激素/生长因子/富血小板血浆等等方法在国内也是遍地开花，甚至是作为新技术新项目在开展。
因为国情和观念不同，中国的膝关节患者会首选保守治疗。而美国的关节置换人群呈现低龄化的趋势，年均手术量逐渐增多。如果完全按照本版指南的意见去指导国内的临床实践，那么中国的骨科医生除了关节置换手术外，只能做一下患者参与自我管理项目的指导，或在必要时开些口服或局部使用的非甾体抗炎药或曲马多，显而易见这是无法满足中国患者的治疗需求的。
2.透明质酸（玻璃酸钠）究竟能不能用？
AAOS2013版指南与2008版最大的区别在于强烈不建议使用透明质酸疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸(第9条推荐)，这可能也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。
但是在2013年英国皇家医师学会公布的《老年人疼痛管理指南》、2012年中国《玻璃酸钠在OA治疗中的应用专家共识》、2010年中华医学会风湿病学分会《OA诊断及治疗指南》、2008年日本整形外科学会《膝关节OA管理临床实践指南》等指南中对于透明质酸（玻璃酸钠）的意见是推荐使用。
在今年珠海COA期间发布的中国《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识2017》也认为“玻璃酸钠可以用于大关节OA，尤其是轻、中度OA（Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ级），以及不适合全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）手术或希望延缓手术时间的重度膝OA（Kellgren-Lawrence Ⅳ级）患者。
出现上述争议和不同的原因可能在于纳入的文献不同以及对文献采用的统计学分析指标不同。AAOS采用最小临床意义变化值（minimal clinically important improvement，MCII）作为临床有效性的评价指标对所引用的文献进行分析，导致大量有统计学意义的文献未被引用。这样就可能对结论造成影响。
3.未来的研究方向
所有未明确的”非结论性推荐“意见都可以是我们进一步研究的方向，在针灸、理疗等条目的研究上，中国具有得天独厚的优势，患者基数大而且愿意接受非手术保守治疗，可以按照科学的方法进行临床设计，一定可以在国际学术舞台上发出中国的声音。
总之，2013版AAOS膝关节炎治疗指南是基于当时文献研究和循证医学证据得出的结果，而膝关节骨性关节炎是多因素参与发生的疾病，病变多样而且需要针对不同的患者进行个体化治疗，我们可以根据中国的医疗环境、患者的诉求期望来参考运用，积累证据和探索最佳治疗方案。
关于2013年AAOS膝关节炎诊疗指南，您是否认可里面的意见呢？欢迎留言交流。
