如何治疗强迫症？

我们需要明白的是：强迫症是问题，而人不是问题。作为心理工作者，我们非常了解和理解强迫症患者及家属的担心与焦虑，请不要太过担心，相信经过积极治疗，一切都会好起来的，我们需要做的是以合适的方法关爱和支持自己或自己的家人。

一般来说，大多数的强迫症治疗，都推荐药物治疗和心理咨询结合比较好。

目前来说，公认的治疗强迫症比较有效的心理疗法包括：认知行为疗法、正念疗法、森田疗法等。我们可以把常用的“暴露及反应干预”、“认知重组”和“正念疗法”结合起来，在接受心理治疗的同时，对自己进行自主自助干预。

如果你通过自测发现自己有强迫症倾向，或者你有亲朋好友可能患有强迫症，你也想对强迫症的自助疗愈有一些了解，你可以把接下来的内容，作为自己或朋友家人们的治疗“工具”。

这个自助策略建立在认知行为疗法的基础上，经过20多年的研究及数千个强迫症患者的案例证明，它是减轻强迫症状的一种非常有效的干预手段。

这个自助策略的名称叫做“暴露及反应干预”，为什么暴露及反应干预会有用？

我们先来了解一下原理，只有了解了为什么，我们才更容易接受它。

暴露及反应干预，依赖两个重要并且相关的学习过程：习惯化和消除法。

习惯化，是指通过重复地长期接触新刺激物，从而使我们的神经系统自然对其麻木的一个过程。比如，我们在冬天，最开始触摸到冰水，会觉得很冷，但如果触摸久了，也就感觉不那么冷了。

暴露及反应干预手段，就是通过频繁和长期与我们害怕的情景直接面对，利用习惯化来让我们对恐惧“麻木”，从而达到一个可控制的程度。

比如，很多人害怕公开发言，心理咨询师就会在咨询中，让来访者尝试想象自己公开发言的场景，再次体验到当时的“心跳加快”、“呼吸急促”、“紧张”等给自己带来的不舒服的身体表现，让来访者逐渐习惯这样的身体表现，逐渐变得“麻木”，从而感到对以上的不舒服的身体感觉，达到一个可控制的程度。

消除法，则是指我们想办法让原来的行为或体验，无法带给自己之前寻求或渴望的强化，这些行为就会逐渐消失。

暴露及反应干预手段，就会用反应干预切断仪式化的行为，通过削弱手段减弱强迫思维和担忧，通过切断那些可能加剧担忧、并使其不断进行的行为，强迫性的担忧就会逐渐消失。

例如，你以前可能用洗手来让自己感觉到清洁，我们就尝试让你意识到洗手多次其实没有预想的效果，一段时间后，你就会减少洗手的行为，从而回归正常。

那暴露及反应干预，具体是什么手段？

暴露，是指与那些可能引发焦虑的真实生活情境、物体、思想、意象或假想，进行面对面的对抗。暴露又分为，“有机暴露”和“假想暴露”。“有机暴露”就是有生命的现实暴露，“假想暴露”则是通过想象进行暴露。

暴露必须包括以下三个重要的因素：

第一，必须有意且生动地再现可能引发的恐惧、沮丧、怀疑和逃避情绪的场景。

第二，暴露时间必须延长至，焦虑情感通过习惯化过程得以放松。这个时间是在焦虑达到可以忍受的程度之前，几分钟到几小时不等。

第三，暴露要改变你在特定情境下，对危害和伤害的评估方式。

也就是说，你必须生动再现或想象让自己感到恐惧、沮丧、怀疑和焦虑等的场景，而且产生了这些情绪，你忍受一段时间，发现自己能适应了。但其实场景并没有发生变化，这时候，你的大脑就得到了重新破译或评估强迫症信息的机会。

反应干预，则是指经由他人指导或自探的，那些阻止可能减轻焦虑不适感觉的强迫性仪式行为，也就是阻止你自己做出日常的那些仪式化行为。当阻止仪式化行为，你便有意地使焦虑存在，新的调整和适应便会发生。

简而言之，也就是我们用新行为或新认知去代替以往的旧行为和旧认知，从而改变症状。但这个过程，一定是在理解和接受的基础上进行才能有效。

例如，我们让反复洗手的强迫症患者在触摸了“被污染”（绝大多数人认为都是不危险的）的东西之后，一整天或是更长时间不去洗手。这就是反应干预。它就会打破你的过往反复洗手的仪式化行为，你的大脑也能得到重新破译，或评估强迫症信息的机会。

我们需要首先做好这些准备：

请挤出3-6周时间，在这段时间里，将这个自主自助项目作为你生活中最重要的重心；每天至少抽出2-3个小时，来进行暴露及反应干预治疗；告诉你最直接接触的家庭成员，你在做什么事，如果可能让他们支持你；

在你周围找一个乐意在你进行自主自助项目时给予帮助的人，可以是你的朋友、家人或者心理咨询师；在进行自主自助项目时，不需要推迟进行药物治疗。

做好准备之后，我们就需要进行自我评估。自我评估包括对强迫症症状和逃避类情境进行评估，最后形成症状清单。它可以通过一些表格来完成（参考后文中的表格）。

在这里要注意的是，强迫症状一般会引发患者，逃避许多可能导致强迫思维和伴随焦虑的情境、人群和场所。比如，受污染的地方或需要锁门的地方。这方面也需要进行评估。

1、强迫症症状

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过去=过去影响你的症状

现在=现在困扰你的症状

影响评定：（1-3级评定）

1级：症状微弱，只是小小的困扰或问题。

2级：症状温和，给日常生活带来焦虑和困扰。

3级：症状严重，给日常生活带来很多焦虑及较大困扰。

2、逃避类情境

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程度评定：

0-完全不逃避场合

25-偶尔会逃避场合

50-我半数时间会逃避这个场合

75-我大多数时间都会逃避场合

100-我会不惜代价完全逃避场合

3、症状清单

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最后，当你评估出了你的强迫思维和强迫行为，也清晰了自己的逃避类情境，就需要对自己的症状，根据严重程度排序，从最影响自己生活的症状开始自助。

我们先对一个最影响自己的症状进行自助，其它症状随之也会逐渐改善。因为当你打破了影响最大的症状，你也会有信心在其它方面获得突破。

在评估完自己的强迫症症状之后，接下来就进入了暴露和反应干预阶段。

首先，我们要为暴露及反应干预手段制作路线图，这个路线图就叫做焦虑/暴露列表。

如何制作这个路线图呢？

先请你回忆你所经历的最能激发焦虑的情境，这个情境中你的焦虑程度就可以打100分。其次，请再回想一个可能引发中等程度焦虑的情境，既不过多也不过少，这个分数就是50分。第三，再请你回忆一个正常的没有焦虑的、愉悦的情境，在这个情境中，你的焦虑程度就是0分。最后，建立自己的焦虑/暴露列表。

焦虑/暴露列表一般是从低度或中度焦虑开始，也就是20分左右的情境开始，细化到引发不同程度焦虑的8-10个场景，这些情景刺激物之间必须有5-10分的差异。最后一项是引发你最高程度的焦虑的情境。

图表如下：

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有了路线图之后，你就做好了走进行为疗法核心的准备，我们就可以开始开展暴露及反应干预。接下来，你将会一步一步对抗引发焦虑的情境。

第一步，选择一个列表，从引发中度焦虑的项目开始。

也就是你打50-60分的项目开始练习暴露，让自己暴露在这些情境中。如果你在练习中并未感到恐惧或焦虑，那么就选择表中的下一个情境或刺激物。

正所谓“一份耕耘，一份收获”，你需要每天都持续练习，只有当你面对足够程度的不适感，才能从习惯化的过程中获益最大。

第二步，允许自己的不适感出现，忍受住并且不加逃避。

一旦遇到刺激性的情境，你就会开始感觉到自己的焦虑程度在增长，此时，需要忍受住这种感觉，不要尝试逃避或阻止这种感觉。

短暂的时间之后，你就会注意到自己的焦虑水平又在降低，这就是习惯化开始起作用的标志。

在这个过程中要注意的是，请不要和自己的情感断开连接，在暴露过程中保持和恐惧情绪的链接和警惕，也不要用仪式化的方式如祈祷等来进行中和，尝试将行为分开。

这是最难的一步，因为很多强迫症患者都因为害怕体验而主动放弃，这时候就非常考验自己坚持下去的动力和毅力。只要你坚持面对自己的情感，就能进入到习惯化的阶段。

第三步，在暴露过程中练习反应干预。

反应干预是指对强迫行为的自发性阻止，也就是克制住自己以往常用的强迫行为。这是自主自助治疗进行治疗获得进步的关键。

这个过程就像是当你痒的时候，需要克制住自己不去抓痒，痒的感觉就会慢慢消失。

在整个过程中，你可以允许一个亲戚或朋友作为支持，陪着自己，让他阻止自己继续破坏规则。

第四步，重复暴露练习，直到焦虑分值下降到0之后，继续针对列表下一项进行治疗。

你每天可以建立一个暴露练习表格，在表格中记录自己的练习过程。表格如下：

每日暴露任务、暴露练习：

仪式化行为干预：

最初焦虑分值：

目标焦虑分值：

每次暴露时长：

暴露频率：

在整个练习过程中，许多时候，强迫症患者都会觉得害怕，这是正常的。当你对恐惧和担忧暂时增加而觉得警惕，这正是你进步的标志。用这样的方法每天坚持练习和记录，恐惧和担忧是会慢慢消失的，你就会对以往逃避的场景逐渐习惯化，开始适应，并逐渐正常。

而在强迫症患者练习的时候，作为强迫症患者的家人，需要注意：

第一，认识到强迫症患者是无法控制自己经历的强大冲动的，他们并不是自己选择得强迫症。

第二，进行自主自助计划接受治疗，必须是强迫症患者自己的独立意志。

第三，对他们鼓励、指导帮助和支持，当他们没有满足你的预期时，不要批评和责备，而是谈论感受。

第四，无论进步多么微小，或者看上去多么不重要，都一定要对他们进行鼓励。

第五，要预见到病情复发或倒退，提前做好情绪上的准备。

第六，预测强迫症症状没有意义，他们就是反复无常的。

第七，努力保证一个平静稳定协调的家庭环境，积极支持他们的自主自助项目。

目睹强迫症患者经受不适，对一个人来说很困难，但这是暴露治疗的必经阶段。减少自己对强迫行为的介入，但请鼓励和赞扬他们的勇气和进步。

事实上，当强迫症患者能够面对自己最恐惧和焦虑的情境并展开练习的时候，正是他们超越自我的时刻。作为家人，掌握了相关策略和技巧，也可以成为患者强有力的后盾。

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2.强迫症的辅助治疗自助策略

在强迫症的治疗过程中，光用行为自助策略其实是不够的，我们还需要采用一些辅助治疗自助策略。

l“假想暴露”

“假想暴露”，就是为患者提供习惯自己脑中引发恐惧想法的机会。为什么我们需要假想暴露？

这是因为，我们有时候在生活中，重新创造某些情境是不可能或不切实际的。例如，有些强迫症患者怕坐飞机，一坐飞机就会感觉它要出事，而且控制不住想它。我们总不能为了治疗而让来访者天天坐飞机吧？

这个时候，“假想暴露”就很有用。假想暴露将使你思考那些引发不适或恐惧的念头，并在脑海中没有过多不适地、短暂地保留一下。

在它有不好念头的时候，帮助减少你的焦虑，并且学着接受这些想法本来的样子——它们只是想法而已，引发焦虑的想法就可能及时降低强度。

假想暴露具体的步骤是这样的：

第一步，写下让你感到焦虑和恐惧的情境，越详细越好。

请采用第一人称写一段3-5分钟的自述，也就是以“我”的视角，描述当下如果你不进行检查或其他强迫性仪式化行为可能产生的恐惧，包括所有相关的引发恐惧的刺激物和逃避的情境，一个画面紧接着一个画面，尽可能地生动。

“假想暴露”在刚开始，仍然会增加你的焦虑程度，你可以先从中等焦虑（焦虑分值一般在50-60的情境）开始自述。当你开始对这个场景习惯，再针对可能引发更恐惧的意象，进行描述练习。

第二步，将这份自述进行录制，并一遍一遍播放。

请将你自己的自述录下来，持续循环播放，一天放45分钟，时间持续一周。请让自述的播放引起自己的想象，感觉置身于当时的情境中，它就会引起你相应程度的焦虑。

再用“假想暴露”监控表格，监控每次重新播放描述时的焦虑值，直到最终的焦虑值下降到20以下。

当这一级的情境无法再引起自己的焦虑，就可以继续演练更高焦虑值的情境，直到自己适应所有的焦虑情境，而没有采用强迫行为。

假想暴露监控表格如下：

在这里，要注意的是，“假想暴露”如果无法奏效，可能是因为自己的想象暴露未能产生足够的焦虑，原因可能是因为叙事过于概括，想象力比较匮乏，没有激发起自己的相关情绪；或者缩短了叙事篇幅，减少了焦虑引发的强度等。

对于强迫患者而言，对未来的担忧，会比面临事实上即将发生的灾难的忧虑更难应对，所以，可以尝试让想象力成为自己战胜强迫症的有力盟友，抗击在现实生活中无法再现的强迫焦虑。

而家人请注意，不要去回应患者对确定性的寻求。让患者自己经常面对和接受不确定性，就越能减轻强迫症对他们生活的束缚。

l强迫症患者的不合理信念

在行为疗法的同时，其实最困扰强迫症患者的就是他们的信念。

信念会对我们的生活产生什么影响？

如果长期抱有恐惧的信念，就会引起我们的副交感神经反弹异常强烈，会对我们的身体健康造成影响。

而大多数强迫症患者都有一个强烈的信念，认为某种给定的情境就可能对自己或他人产生危险。通常情况下，这种信念并没有事实的支撑，其实它们就是不合理的。

甚至，他们也知道这种担心是不合理的，但是就是无法摆脱，持续很长时间之后，就会对身体健康产生影响，从而出现躯体化的反应。

所以，在进行行为疗法的同时，我们也最好同步对这些不合理的信念发起挑战，进行认知重组。

强迫症患者通常都有哪些不合理的信念？

第一，高估风险、危害和危险。

这种想法一般是，即使这件事只有1‰发生的可能性，都等同于巨大的99.99％可能性。

第二，过度控制和完美主义。

这种想法一般是，如果事情看上去不那么完美，绝对是无法容忍的。我必须每件事情都做到完美，否则这是完全不可原谅的。我必须能够完全掌控整件事情或所有情境。

很多完美主义的细节狂都有类似的想法，一旦发现一点瑕疵，就会陷入极度的自责和焦虑中。

第三，小题大做。

这种想法一般是，只要有一个细节做得不好，就会否定整个人。例如，有些父母常会对孩子说，“你连碗都洗不干净，连这个字都不会，以后没前途，就只能去扫大街。”

第四，非黑即白，全有或全无的想法。

这种想法一般是，如果这件事我没有做到完美，那我肯定做得很糟糕。如果我不是完全的安全，那我肯定处于巨大的、可怕的危险中。

因此，很多人一旦发现事情不顺利，接下来就不会再做了，选择了逃避。

第五，过度负责。

这种想法一般是，可能我导致了什么不好的事情发生，我无法阻止它，这就证明我是一个坏人。我必须时刻警惕着，防止自己犯错误，一丁点儿的错误都可能伤害到别人。

这样的人一般会有过度的道德感，做事非常警惕。

这些不合理的信念，常常是同时发生的，往往在一个强迫症的患者身上不只一种。

它们是这样影响强迫症患者的：A（诱发事件）发生，我们就会产生B（对事件不切实际不正常的评估，由此就会产生错误观念），而这些观念就会引发C（较高程度的焦虑)，焦虑又会强化这些错误的观念。

焦虑由此超出了控制的范围，我们就会产生一种强烈的、用任何可能的方式减轻焦虑的冲动。此时，如果我们采取一些行为，使焦虑得到了短暂的控制，就会认为这些行为是有用的，也就把它变成了我们仪式化的强迫行为。

随后，每次只要焦虑发生，我们就会以这种方式来减轻焦虑，但这种方式常常会给自己带来长期的不良影响，让我们产生心理冲突，这也就是强迫症患者的痛苦所在。

所以，如果能够对我们的信念工作，那么也就有可能会改善情绪，从而就能让我们从强迫行为的恶性循环中跳出来。此时，我们可以使用“认知重组”的技术帮助自己。

l“认知重组”技术

“认知重组”，就是让自己在暴露干预的同时，学习挑战自动出现的不合理观念，你就能更加掌握想法对行为的影响。它不会使你停止自己的不合理观念，而是鼓励你成为一个对自己思想更好、更冷静、更专注的观察者。

使用它的前提包括：它是用来加强暴露及反应干预手段的效果，但不能代替这些行为疗法；当一个阶段的暴露及反应干预，没有达到纠正不合理信念的效果时，我们可以使用认知重组来进行纠正；最后，也不要将认知重组技巧以提供肯定和逃避焦虑的方式来使用。

认知重组是这样进行的：

第一步，写下不切实际的评估和错误观念。

可以通过错误观念评估表来帮助自己明确地知道什么样的情境或事件会引发哪种具体的不切实际的评估以及自己的真实想法。表格如下：

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例如，强迫症患者小李总是在写完内部汇报材料之后反复检查，检查材料至少有50次以上，对自己的工作效率造成了极大的影响。他总担心自己的汇报材料错了一个字，就会给公司造成上亿的损失。

所以，他的引发性事件就是写汇报材料，不切实际的评价是：汇报材料错了一个字，就会给公司造成上亿的损失。背后的错误观念是：高估风险，危害和危险。

第二步，进行自我对话，挑战自己不切实际的评估。

可以把自己对现实评估的理性客观的想法，也就是“现实评估的回归”写下来。回归，主要是让强迫症患者能够做出实际的评估，明确真实情况。

这就需要强迫症患者对照自己可能出现的不合理的观念，进行自我的评估和反驳，从而回归真实。

比如，上文中的小李可以运用自我对话，对自己说：这样的风险在哪里？有根据吗？于是，他就发现其实上级领导，也会再检查自己的汇报材料，汇报材料只是销售的内部支持内容，写错一个字并不会对公司产生影响。

长期练习之后，强迫症患者就会经常对不合理的观念进行挑战，让自己逐渐变成“公正的观察者”，客观地看待发生在自己周围的事情，也就慢慢回归现实。

l 正念疗法

除了认知重组，再介绍一个辅助治疗的自助策略——正念疗法。它是由加州大学洛杉矶分校精神病学研究专家杰佛里·M·施沃基博士所提出的，也是被证明是有效的方法。

它基于这样的假设：通过对强迫思想和强迫冲动的存在，用心地有意识地感知，再加上对这些想法的应对方式的改变，减轻强迫思想和强迫行为的强度和力度是有可能的。

整个过程一共分为四步：

第一步：重新定义。

积极地将困扰的想法和意向重新定义为“强迫思维和强迫症大脑的产物”。

例如，小李不是说“当我想检查时，就会想到如果我有一个文字出现了错误，就会给公司造成上亿的损失”，而是说：“当我想检查时，‘如果我有一个文字出现了错误，就会给公司造成损失’的强迫想法，就会出现在脑海里。”

这样，你就同思想有了一段距离，重新来看待这个问题。

第二步：重新归因。

除了承认自己有强迫想法和强迫行为的冲动之外，还要将自己从这个想法中得来的痛苦焦虑和不适，只归因到一种东西上——人脑中产生的一种生物化学的不平衡，导致了大脑回路过热，从而产生了不好的想法，以及进行了过度的预警。

这也就承认了，这些冲动不是客观评估而得来的，而是由强迫症的存在而产生的。

第三步：重新集中注意力。

这是最关键的一步。在这一步，你要抑制“为获得安全感和轻松感而采取强迫性行为”的冲动，反而选择另一种行为。

它是指一种有意识地将注意力从“摆脱强迫思想引发的焦虑，从而获得轻松”上转移开来的行为。这种行为可以是任何有建设性的、或者做起来比较愉快的事情。例如看书、听音乐等。

最开始你会觉得很痛苦，但当你重新集中注意力在其它事情上时，强迫思想的不适感，最终也会自己安静下来，因此，你就没有采取之前的强迫思想或强迫行为。

第四步：重新估值。

通过稳定地持续地进行步骤一到三，你会对你的情绪重新进行评估，你将会发现自己越来越成为“不带偏见的观察者”，更加独立，对强迫症引发的许多情境，都不会产生太强烈的情绪反应。

你就变成了一个不太感兴趣的观察者，而不是被强迫症绊住的参与者。

事实上，正念疗法就是通过重新定义问题，将问题与人分开，让我们明白问题可以来、也可以去，做不带偏见的观察者，从而可以客观看待发生在自己身上的事情。

但无论是假想暴露、认知重组还是正念疗法，都需要配合暴露及反应干预进行，作为它的补充。当它们配合起来进行使用，就会对强迫症的自助疗愈产生很大的帮助。

我是争渡心理，一家心理咨询机构，提供心理咨询服务。