失眠症的诊治，一文搞定！
失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠症（Insomnia）是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患｡
失眠症可造成注意力不集中､记忆力减退､判断力和日常工作能力下降，严重者合并焦虑､强迫和抑郁等症｡此外失眠还是冠心病和症状性糖尿病的独立危险因素｡因此正确诊断与治疗失眠对人们的身心健康至关重要｡失眠症多以夜间难以入睡､睡眠表浅､睡中不宁或多梦､中途觉醒､早醒､醒后难以再睡为其特点｡白天神疲乏力､缺乏清醒感､注意力下降､记忆力减退､倦怠思睡或心烦焦虑､抑郁甚或惊恐都是其继发表现｡躯体疾病等引起失眠者，尚有其原发病的症状和体征｡
失眠症的临床评估
睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包括临床大体评估、主观测评和客观测评(专家共识)。
1．临床大体评估：包括主诉、睡前状况、睡眠-觉醒节律、夜间症状、日间活动和功能、其他病史、体格检查、实验室检查、精神检查及家族史
2.主观测评工具：包括睡眠日记、量表评估等。
3.客观测评工具：
多导睡眠图检查：多导睡眠图（Polysomnogram，PSG）显示睡眠潜伏期延长，觉醒次数和时间增多，睡眠效率下降，总睡眠时间减少｡
躯体疾病相关检查：各种影像检查､神经内分泌（递质和激素等）测定､其他脏器功能及生化检测，可显示或排除与失眠症相关的病因与病理关系｡
失眠症的诊断和鉴别诊断
1.诊断
根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A～F都必须满足：A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：(1)入睡困难；(2)睡眠维持困难；(3)比期望的起床时间醒来早；(4)在适当的时间点不肯上床睡觉；(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：(1)疲劳或萎靡不振；(2)注意力、专注力或记忆力下降；(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4)情绪不稳或易激惹；(5)日间瞌睡；(6)行为问题(比如：活动过度、冲动或攻击性)；(7)动力、精力或工作主动性下降；(8)易犯错或易出事故；(9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释。D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。
短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。
2.鉴别诊断
失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，也可以与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。(1)睡眠障碍：睡眠症状的详细评估流程见图2。(2)躯体疾病：包括神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。(3)精神障碍：抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运动性迟滞等核心症状，双相情感障碍可出现抑郁和躁狂症状，焦虑症患者除了有典型的焦虑、恐惧、担心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神经症状。此外，其他的精神障碍也是失眠常见的原因。(4)精神活性物质或药物：抗抑郁药物、中枢兴奋性药物、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药等药物，以及酒精和烟草等物质均可诱发失眠。
注：RBD：快动眼睡眠期行为障碍；PLMD：周期性肢体运动障碍；RLS：不宁腿综合征；SRBD：睡眠相关呼吸障碍
图2 睡眠症状评估流程
失眠症的治疗
失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容，且在失眠症治疗过程中，需要进行一定的临床症状评估，流程见下图。
注：CBTI：认知行为治疗；BZDs：苯二氮䓬类药物；NBZDs：非苯二氮䓬类药物
图3 失眠症的治疗流程
1. 睡眠卫生教育和心理治疗
心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，最常见的是CBTI。长期来看，CBTI的疗效优于药物疗法。
改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。具体治疗方法包括：(1)睡眠卫生 (2)认知治疗 (3)睡眠限制 (4)刺激控制 (5)松弛疗法 (6)矛盾意向 (7)多模式疗法 (8)音乐疗法 (9)催眠疗法。
2.药物治疗
药物治疗的目标：缓解症状，改善睡眠质量和(或)延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。
药物治疗原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物，使用最低有效剂量､间断给药（每周2~4次）､短期用药（常规用药不超过3~4周）､减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）｡特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。
药物治疗的次序(专家共识)：
推荐用药顺序为：
(1).短、中效的苯二氮䓬受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)；
(2).其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；
(3).具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；
(4).联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；
(5).处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；
(6).巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；
(7).非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生(Suvorexant)已被FDA批准用于失眠的治疗。
临床常用失眠治疗药物的特点见下表
3.物理治疗
物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。主要包括：光照疗法、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法、电疗法及其他疗法（超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光都有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的临床试验来证实）等。
4.中医治疗
主要包括：中医辨证论治方剂、中医针灸治疗、电针疗法等。
参考文献：
中华医学杂志, 2017,97(24) : 1844-1856.
撰文：Dr.Wu彤
编辑：Arzt
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