限制用医保，“医闹”就会怕了吗？
健哥:
你看到医闹将被限制使用医保的新闻了吗？你觉得会有用吗？我也不喜欢医闹，但感觉这是两件事，挂钩起来怪怪的，不知道你怎么看？
好奇宝宝小惑
小惑你好，
你说的新闻我看到了一个。3月1日《上海市医疗卫生人员权益保障办法》开始施行，当中列明了一些禁止行为，例如故意伤害医疗卫生人员、抢夺病历、在医疗卫生机构设灵堂等等，也就是常说的“医闹”。而一旦发生这些行为，就会可能受到一系列的惩戒措施，“在一定时期内被限制使用医保”是其中之一。
你的问题包含了两个方面：有没有用？合不合理？
我们一个一个来说。
有没有用？健哥首先请教了几位医生。
一位北京心内科的医生认为会有帮助，但效果不大。他打了一个比喻，医院好比餐厅，医生的角色好比服务员，顾客就餐不满意在餐厅闹，你告诉他以后来就不能享受5折优惠，没啥威慑力。
实际上，已经有更强硬的惩戒，最严重的是死刑，例如2019年12月24日在北京市民航总医院杀死杨文医生的孙文斌，已经于2020年4月3日被执行死刑。
而有些行为虽然没有这么严重，也会受到相应的刑罚。2018年2月，一位患者在江苏某医院抢救无效去世，几名家属携带煤气罐、汽油等危险品至医院，并且辱骂、冲撞、投掷汽油瓶、向自己身上浇汽油欲自焚等方式，阻碍公安人员正常执行公务。后来其中两位家属被判3年。《刑法》第二百九十条聚众扰乱社会秩序罪，就有针对这一行为的规定。
这位医生认为到目前为止，还没有治理“医闹”特别有效的措施，他觉得限制医保有点“曲线救国”的味道，相比较而言，更希望有对医护直接的保护措施，比如加强医院安检、禁止带刀具进入病区等等。
另一位杭州肿瘤科的医生则认为对冲动之下的医闹，起不了什么作用，但对想要靠此赚钱的职业医闹，是有帮助的。“因为他自己也有可能生病，如果敢赚这个钱，就让你在看病时花更多”。
这一看法和健哥一位长期关注医患关系的朋友——中国人民大学的房莉杰老师很相近。
房老师把医闹分为两种类型：理性行为和非理性行为。所谓理性行为就是说病人觉得在治疗上面吃了亏，所以要医院赔钱，甚至叫很多人到医院闹事，诉求就是拿钱。非理性的最典型就是伤医，一下子情绪上来就出现非理性行为。
限制医保，对理性行为会有点用，但非理性的医闹，连死刑、坐牢都不怕了，那么其他的就没什么用。
合不合理？对于医保和医闹挂钩合不合理，无论是在医生还是律师中，都有差异非常大的看法。
刚才提到的两位医生都支持。一位说：“所有制裁医闹的举措我都支持”。另一位则说：“这里不存在把医保和医闹混为一谈的说法，就像犯罪的人，限制他的自由；失信的人，限制坐高铁和飞机；不让用医保，他还是可以去看病，只是花费上多一些”。
不过，健哥请教一位处理医疗纠纷较多的医务科主任，他却不太支持。给出了三个理由：
第一，很难界定，有些人只是短时间的情绪发泄，并不是说真的恶意要对医生实施暴力行为。那么怎么来判断，哪些是可以原谅的，哪些是必须惩罚的？
第二，真正的恶性伤医事件，已经触犯到《刑法》了，这是另一套惩罚体系，医保限制的意义就不大了。
第三，医保对于一个人看病来说，是一个必需品，你把它限制了，等于限制了就医。我接触最多的医闹者，都是肿瘤患者或者是长期做透析的，如果没有医保，他们的医疗负担是很重的，等于就是不让他看病了。
总结起来就是，“如果医闹行为不那么严重，就没必要上那么重的手段。如果医闹行为很严重，自然有刑法这样更重的惩罚措施”。
律师群体的看法也是两极分化。健哥的一位律师朋友认为这一个《保障办法》和上位法是冲突的，不应该得到支持。在《中华人民共和国社会保险法》中有一条：医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
而另一位律师则引用了《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》，当中有一条：省人民政府可以根据本条例制定实施细则。他认为这一个《保障办法》就可以理解为这样的实施细则。
小惑你看，同样的职业，面对同一件事可以做出完全相反的看法，那么医生和患者这两种群体之间，是不是更容易发生认知的差异？我想这应该也是医患冲突的根源之一。
患者不是强势群体说到认知的差异，杭州那位肿瘤科医生给健哥讲了一个故事。
不久之前，他们医院被患者起诉。起因是一件小事，医生在病历本上给病人写了一个：建议3个月后随访。病人说，应该写“随诊”，因为“随访”的主体是医生，是要医生到病人家里的。其实医生平时都是写“随访”的，意思就是病人定期到医院。但这一次碰上了较真的病人，于是医院输了官司赔了钱。
这个稍微有点极端的例子，说明了医患双方在同一个话语体系里对话，是多么的重要。
房莉杰老师提出了另一个角度，她认为《保障办法》暗含的一个意思是卫生人员、医疗卫生人员是弱势群体，要受到保护。某种层面上，也就是把患者尤其是医闹放在一个强势的位置上，但患者在很大程度上其实也是弱势的。
比如文件中的禁止行为中有一条：“符合出院或者转诊标准无正当理由滞留医疗卫生机构”，这个时候很有可能患者就处于更弱势的位置。健哥以前的文章《爷爷89岁，临终前住院两周医生就催着出院，这是什么潜规则？》中写过，有时候医患双方对出院标准和治疗目标的理解不同，也有的时候受绩效管理等因素影响，患者会在未治愈之时就被要求出院。
房老师认为，医生和患者的专业性是高度不对等的，这方面患者处于劣势，因此会利用强势行为表达对弱势地位的不满。所以根本上讲，医患关系的调整方向是“平衡”，而不是偏向任何一方。
她认为需要医患两边共同去采取一些措施，来缓解医患关系。从患者的角度，最主要是形成比较正确的、对于医疗的预期。这种预期，在健哥看来，就是常听到的“偶尔治愈,常常帮助,总是安慰”。
而在医生这一端，需要针对性的培训，让医生了解该怎么去跟患者讲话，才会提高沟通效率。
刚才那位肿瘤科医生也提到了这个问题，他认为从减少医闹的角度来说，医生也可以做一些改变，尤其是在一些高风险操作上，“比如像我们肿瘤科确定治疗方案，一定要和家属反复谈，有些老人只来了一个子女，那不行，要让所有子女都叫过来，确保所有人都没有疑义，这样会少很多纠纷”。
房老师认为医患双方的组织化是解决问题的有效路径，国外有很多患者团体，可以帮助患者认识疾病、获得正确的健康知识和就医信息，甚至保护患者利益。另外可以引入专业的社会义务工作者，帮助医患之间进行沟通。
陶勇医生的思考：医患各有各的苦朝阳医院眼科医生陶勇是医患矛盾的受害者，在受伤治疗和休养这一段时间，他对医患关系有了一些思考，在新书《目光》中专门谈了这个问题。
我概述一下。陶医生认为，医患双方各有各的辛苦，站在任何一方指责或要求另一方都显得不近人情。从患者的角度来说，看病难、看病贵几乎是最大的问题；从医生的角度来说，病人多、流程烦碎、病人不理解是最大的问题。这两者综合来看，就是医疗资源紧张，求大于供的问题。细究下去呢，又会发现医疗资源其实不少，但优质医疗资源太少，患者往往一窝蜂往大医院扎，而有近一半的医疗资源被浪费。
解决这个问题的方法，还是目前主推的分级诊疗。但执行起来有困难，站在患者角度，常常无法分辨什么是小病，什么是大病，很多疾病初期往往无法断定它的严重性，若一开始以为是小病，结果拖成大病，那么最后会导致人财两失。
陶医生提出了一些建议，例如建立家庭医生制度、加强医联体、治疗方法标准化等等，针对每一项他都有具体的解释，我就不在这里多说了，只是单独介绍其中一点。
陶医生想到了砍伤他的患者，在疾病和生活的折磨下产生了报复社会的扭曲心理，如果有人能提早给予他一些心理疏导，也许就不会造成恶果。所以，他的建议是可以将行业协会、社会福利组织、民间公益组织引入医疗体系，对一些需要救助的个体提早进行跟踪救助。
这一方面，他有一些尝试。2020年11月2日，陶勇发起成立了34名志愿者构成的服务队，在朝阳医院为患者提供导诊、挂号、取药、送检、维持秩序等服务。
陶勇接受采访时解释：作为一名临床医生，我深深感到医生和患者两头都有各自的诉求。比如很多患者会说医院像迷宫一样，挂号、门诊、检查、取药等等各个环节都在不同的地方，尤其对视力不好的患者，每次挂号都是一个难题。而另一方面医生也有苦衷，大量的医疗工作已经不堪重负，医生去给患者指路也不现实，这时候志愿者就可以弥补空缺，还可以从其他方面提高就诊体验。
日拱一卒，功不唐捐小惑，其实用逻辑分析医患关系这件事，很简单，就两句话：要解决优质医疗资源不足和分配不平衡，用发展解决当下的问题；要解决医患沟通的问题，常怀同理心，换位思考。可是，知易行难，就像前文那位医生所说，到目前为止那么多措施，还没有真正看到发挥实质作用的。不过，日拱一卒，功不唐捐。健哥和同事们写的这些文章，也希望能做一点微小的贡献。
祝安好。
本文作者 王吉陆 刘可 毛晓琼