抗抑郁药治疗双相抑郁:我们在“纠结”什么?|专家视角

文 / 健康微门诊
2021-02-10 09:31

抗抑郁药究竟能否用于治疗双相障碍,何时使用,如何使用,长期以来一直存在很大的争议,并经常成为精神科学术会议中的辩题。

证据

向前追溯,上述争议始于上世纪七八十年代,且针对的主要是三环类抗抑郁药。

当时,临床中观察到了一种现象:使用抗抑郁药后,一些双相障碍抑郁发作(以下简称「双相抑郁」)患者的躁狂发作较预期来得更快,或随后的心境事件发作更加频繁。上述状况被视为一种医源性现象,但问题在于确定其性质——「明确」由抗抑郁药所致,或者只是双相障碍自然病程的一部分。

著名的STEP-BD研究显示,相比于未联用抗抑郁药,在心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药既没有带来短期获益,也没有导致心境不稳,意即无法区分转躁的原因。至于传言所说的抗抑郁药在长期内可能加快躁狂复发,其数据主要来自丙米嗪等老药,几乎没有研究探讨使用新型抗抑郁药时的纵向病程。

迄今为止,讨论双相抑郁患者转躁风险的规模最大(51项研究,超过10,000名患者)的meta分析显示,仅考虑随机对照研究时,患者使用抗抑郁药期间出现转躁的风险约为12%。这一数字与STEP-BD研究中观察到的、仅使用心境稳定剂时的10.7%差异不大。Sidor等发现,抗抑郁药相关心境转躁的伤害需治数(NNH)达200;另一方面,抗抑郁药的疗效却被低估,治疗需治数(NNT)为29。

本文作者基于现有证据认为,

平均来看,

抗抑郁药对双相抑郁患者既没什么帮助,也没有明显的危害;对于大部分双相抑郁患者而言,使用抗抑郁药很可能只是浪费时间。

然而,无论短期或是长期内,临床医生还是倾向于使用抗抑郁药治疗双相抑郁,且优先级经常高于FDA批准的治疗手段(如,奥氟合剂、喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪)。上述做法与循证医学存在冲突。

怎么办?

更深一步,单凭一个双相障碍诊断并不足以决定是否使用抗抑郁药。这就类似于诊断癌症、上呼吸道感染、头痛之后,医生需要了解更多信息,才能选择恰当的抗癌药、抗生素、止痛药。明确双相患者的亚型有助于决定是否使用抗抑郁药。

例如,

双相 II 型(相对于 I 型而言)、非快速循环、纯抑郁(相对于混合发作而言)、既往无酒药使用障碍史,以及存在其他一些特征的双相抑郁患者似乎更适合使用抗抑郁药。

至于长期使用,那些最开始使用抗抑郁药疗效非常好(而非疗效一般或无效)的患者或许相对适合。

或许,这场辩论最严肃的核心信息是一种挫败感——很多医生希望得到有关「双相抑郁到底怎么治」的明确而简单的指导,但这种指导目前是不存在的。眼下我们需要认识到:

▶ 缺乏真实疗效(而非诱发心境不稳)似乎是使用抗抑郁药治疗双相障碍所面临的最大挑战;

▶ 由于缺乏大规模、可复制的实证研究(尤其是针对新药),抗抑郁药作为一类药物治疗双相抑郁是有益、有害还是无功无过,很难简单地概括。

就目前而言,无论使用单胺类抗抑郁药,FDA批准的四种治疗手段之一,还是某些更新的治疗手段(如普拉克索),均需要视患者的具体情况而定,如患者既往对特定药物治疗的反应。患者当前存在躁狂或轻躁狂症状时,使用抗抑郁药似乎不合适;一旦发现抗抑郁药缺乏疗效,也应减停。最重要的或许还是系统而认真地监测患者的症状,包括识别所有双相抑郁患者的躁狂症状(而非默认抑郁患者没有躁狂症状),并根据症状的变化灵活应变。