吃药发胖，不吃药发病：难搞的代谢综合征

春节将至，餐桌上少不了鲜虾鱼肉，又到了容易长胖的时候。最近，已经有一些家属前来探视，定期为患者送来美味佳肴了，有几位患者的体重增加就比较明显，这其中以李某最为严重。

李某是一位长期住院的精神分裂症患者。对比半个月前的检查，他的肝功的几项指标都升高，腹部B超检查显示中度脂肪肝。除此，他本身患有糖尿病，而且本次血脂以及体重指数（BMI）都较之前有所增高。

或许对普通人来说，身体检查时各项指标偏高，我们只需要饮食上有所注意，再配合运动，过一段时间就可以了，但是对于精神障碍群体来说，要考虑代谢综合征（MS）的可能。

简单通俗来讲，代谢综合征包括一系列代谢性疾病，如肥胖、血脂、血糖代谢紊乱，以及高血压、冠心病等；出现代谢综合征，往往意味着患心脑血管疾病的风险明显增高。

MS通常始于体重增加，随之而来就是血脂、血糖增高，最终形成糖尿病，而糖尿病则是心脑血管疾病的高危因素，那么随之而来的就是死亡率的增加。如果将这一步骤比作一个高速公路的话，那么食欲增加便是高速公路的入口。

精神障碍患者确实更容易出现代谢综合征，其中以精神分裂症和双相障碍的发生率最高。据调查，在所有的精神分裂症患者中，大约有30%~40% 的个体伴有代谢综合征（MS）。

导致代谢综合征出现的原因有以下几种：

一，遗传

我们经常看到，家庭里父母都是腹型肥胖，那么子女中BMI指标也很可能高于正常值。另外，也有一些研究证实：精神分裂症的患者存在心血管代谢指标异常，这也不禁让很多学者怀疑，精神分裂症似乎与代谢综合征之间存在着某种基因联系。

二，饮食及生活习惯

往往这类人群，喜欢吃甜食，而且相对运动量较少。这对于我们今天所说的主题人群，精神疾病患者，他们往往随着病程的迁延，逐渐变得懒散，大多时间卧床，嗜烟、运动少，即使能够活动，也是被动参与。

三，药物影响

作为精神疾病患者，还有一个因素尤其重要，就是服用抗精神病药所带来的影响，这里面又包含2种情况：

第一种情况，由于很多精神疾病患者在疾病发作期会表现出冲动、激越，甚至出现危险性行为，这时，作为精神科医生，我们往往会选择镇静作用较强的药物来控制发作，我们知道，这些药物主要是通过阻断多巴胺受体（尤其是D2受体）来缓解症状的，当症状被控制后，这些药物往往也不能够立即停掉，而是要在一段时间内维持原药量继续服用，然后才是减量，再减量，遗憾的是，对于很多重性精神疾病，完全停药而保证疾病不复发的可能性很小。那么药物在控制精神症状的同时，就会对患者本身的情感、行为产生一定的抑制，从这一点来说，精神疾病患者活动少也有一部分原因是医源性导致的。

第二种情况，临床上，我们目前采用非典型抗精神病药为主要治疗选择，而这些药物在阻断多巴胺D2受体的同时，有些还阻断了组胺H1受体、5-HT2c受体以及胆碱能M受体，这就造成了患者会增加食欲、困倦以及升高血糖，在这些非典型抗精神病药物当中，以氯氮平最为严重（发生MS的概率约为51.9％），奥氮平次之（发生率约为有 28.2％），其次是喹硫平、利培酮、氨磺必利、齐拉西酮和阿立哌唑。

首先，我们应该在治疗的前期就对患者进行综合评估，这包括对患者的精神症状、严重程度、预后因素进行评估，也包括对患者健康状况进行评估（如测腰围、血压、空腹血糖、脂代谢检测、计算BMI）。通常，女性≥85cm男性≥90cm、血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L、空腹血脂≥1.7 mmol/L、BMI≥24时，我们要考虑存在代谢综合征的可能，属于高风险人群。

对于高风险人群应该督促其保持健康生活方式，减少碳水化合物的摄入，减少吸烟，减少静坐及卧床时间，增加活动量，定期检测患者的体重、血脂、血糖等相关指标，争取将这些治疗降至正常范围内。

其次就是用药选择，要优先考虑那些代谢低风险的药物。具体分级可见下图：

不过，对于一部分患者，还存在这样的问题，有些患者既往曾服用过或者此时正在服药，而且所服药物正是上图中的中、高代谢风险药物，这时我们则需要向家属沟通，一是换药有复发或加重的风险，二是，即使换用低风险级别的药物后，也难免受其他因素影响，不能达到理想的康复效果。

最后就是合并用药：我们知道，很多时候，阿立哌唑、齐拉西酮这些低风险的药物不能有效控制患者的妄想或者激越行为，甚至一部分个体还可能是难治性病例，不得不应用氯氮平、奥氮平这类高风险药物，这种情况下，则可以考虑合并用药。目前，业内公认有确切效果以及治疗依据的便是合并阿立哌唑以及降糖药（其中以二甲双胍效果最佳），有研究证实：每天5-15mg的阿立哌唑能够在不同程度上减轻氯氮平或者奥氮平所导致的体重增加问题，还可以改善患者的情感及阴性症状；每天500~ 2550 mg的二甲双胍，能够帮助降低空腹血糖，改善胰岛素抵抗、降低甘油三酯水平，不过，出于安全性考虑，建议合并降糖药之前，最好还是要请相关专业的医生进行会诊。

参考文献：

[1] 于欣、司天梅等 《精神分裂症患者代谢综合征管理的中国专家共识》

[2] 张建标 吉 峰 《非典型抗精神病药物所致代谢综合征防治策略》

[3] 孙俊伟 王 丽 高红梅 任 虹《联用小剂量阿立哌唑治疗女性精神分裂症代谢综合征临床观察》