抑郁症治疗选择抗抑郁药的原则

1.安全性

作为药物，首先考虑的是安全性，而对于三环类药物，其中毒浓度仅是治疗浓度的10倍，故其治疗窗很窄，中毒后会导致致死性的心律失常。非三环类的抗抑郁药在过量时对心血管的毒性不构成严重问题，但是SNRI类药物（如文拉法辛）在高剂量使用时会出现与剂量相关的血压升高，因此在对于存在心血管疾病的患者使用时，应注意监测其血压和心血管系统的变化。另外SSRI类药物（舍曲林除外）抑制肝脏CYP450同功酶，如与其他药物合用，比较容易引起药物相互作用，有时甚至引起死亡等严重后果。但就目前的研究结果表明，在长期应用单一抗抑郁药物方面，SSRI类药物的安全性仍较高，一般列为首选。

2.耐受性

抗抑郁药物能否被患者坚持服用，是否能充分发挥作用，关键在于它能否被患者所耐受。其根本就是副反应的大小，理想的抗抑郁药自然是副反应越小越好。

三环类药物需要定期监测血药浓度，防止心血管的毒性。而单胺氧化酶抑制剂则需要限制食谱，SSRI类药物虽然不尽如人意，但就于三环类和传统单胺氧化酶抑制剂相比，其耐受性已有了长足的进步。唯一值得注意的是SSRI类药物导致的性功能障碍，一般出现在用药后数周或数月，表现为勃起障碍，性高潮缺乏等，至今尚未有有效治疗方法的报道，可以先予以观察，必要时调整剂量，或更换药物。

3.疗效

多数的抗抑郁药都至少需要2周时间才能起效，而且从理论上讲，对于任何一种抗抑郁药物而言，都有将近1/3的抑郁症患者无法取得显著的疗效。解决这些问题办法一般为：联合用药或使用具有多重作用机制的药物。有研究表明，米塔扎平及文拉法辛较之作用机制单一的药物（如SSRI），有效率明显高于后者，统计学有显著差异。其他的研究也表明，高剂量的文拉法辛，或SNRI类药物与SSRI类药物合用，可以在一周内使20%的患者产生疗效。

但是，使用多重作用机制的药物或者联合用药，均增加了出现药物不良反应的可能性，而且影响了服药者的耐受性，导致较高的脱落率，尤其对症状不太严重的患者更是如此。从这个角度来看，其增加的效能有可能被其较高的脱落率所抵消。

另一方面，要想获得较好的抗抑郁疗效，也必须根据患者的不同症状，进行药物选择，如伴有明显激越的抑郁症，在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮。对于伴有强迫症状的抑郁症，药物治疗常使用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。对于伴有精神病性症状的抑郁症的治疗，在使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药物，如利培酮、奋乃静、舒必利等。如患者为伴有躯体疾病的抑郁症患者，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。治疗可选用不良反应少，安全性高的SSRIs或SNRIs药物。从而减轻躯体的不良反应，保证疗效。

4.费用

这个问题比较普遍，并非抗抑郁药独有。一般来说，新型抗抑郁药价格要比传统抗抑郁药价格高许多。但是传统抗抑郁药会存在“隐性”开支，如三环类药品价格比新型抗抑郁药价格低得多，但是使用三环类药物必须定期监测血药浓度，就会增加检验费用，而且到医生处就诊的次数就会增加。如果因药物过量中毒，还会增加抢救或重症监护的费用。另外，处理因三环类药物引起的不良反应也会无形中增加“隐性”开支。因此，前后比较，新型抗抑郁药还是比较合算。

5.简便程度

在简便性这个问题上，理想的抗抑郁药应该符合以下几点：1）可以从有效剂量起步，不需要调定剂量。2)容易确定适宜剂量。3)不需要特殊的实验室检查以检测药物毒性。4)可以每日1次服药。

现有的抗抑郁药中，符合上述标准的有多数SSRI类药物、米塔扎平、文拉法辛等。而安非他酮、尼法唑酮和三环类药物，为了减少不良反应，必须进行剂量的调定。三环类药物还需要进行血药监测，而安非他酮、尼法唑酮至少需要每日两次服药。如超过每天3次用药，会大大降低依从性。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》