面对癌症患者，医生应该告知真相还是帮家属隐瞒？

最近，我看到中山大学肿瘤防治中心的陈功教授发了个朋友圈：

朋友圈截图经陈主任本人同意展示

看完之后，我很快就约他做了一次电话采访，请他聊聊在临床工作中常常面临的这个难题：面对癌症患者，告知还是隐瞒？

陈功教授

中山大学肿瘤医院结直肠科 副主任

中国临床肿瘤学学会 常务理事兼副秘书长

菠萝：中国向癌症患者隐瞒病情现象有多普遍？您觉得为什么会有这种现象？陈功教授：在被隐瞒病情的成年人中，老人肯定是占比最大的，尤其是文化程度低或者农村的老人。如果是年轻人生病，隐瞒的情况会少一点，特别是有文化、有工作的人。主要原因首先是，一般人对癌症非常恐惧，谈癌色变，家人会下意识认为老人家承受不了疾病的打击，加上有的人确诊癌症之后就有了轻生的念头，所以很多时候，作为家属第一个主观的反应就是对患者隐瞒病情。
我时常在跟患者家属交流的时候说，你是和病人长期生活在一起的，你应该知道病人的心理状态，能判断他对疾病的承受能力。而事实上很多病人家属的回答是，他们并没有了解过病人的想法，只是自我感觉病人可能承受不了，是很天然的一种保护性思想。而另一个原因，我觉得可能跟中国传统文化有关。在中国，除非是文化程度很高，或者在家里本来就是主心骨的，不然老年人到了一定年纪，好像自然而然地，自己的决定权就转给到子女或其他家庭成员了。菠萝：站在临床医生角度，您觉得应该告诉患者真相么？陈功教授：总体来说，我是支持要告诉患者真相的。但是刚才我提到的，确实有人心理上非常脆弱，家属会担心他们一下子承受不了打击。因为只有家属是长期跟病人生活在一起，更加了解这个病人的性格是敏感型还是非敏感型，所以我们也不会一味地要求家属必须如实告知，一般我会先问家属两个最简单的问题：第一，病人识字吗？如果他根本不识字，哪怕家人带我来医院，我也看不懂这个医院的名称，看不懂病历或者处方，这种就比较好隐瞒。第二，假如他不了解病情，让他打针吃药、医生说什么他都能接受，不多追问吗？如果满足这些条件，我觉得隐瞒病情也是可以接受的。这也跟中国的传统文化有关，有些中国的老人确实是孩子说什么我就听什么，孩子说没关系，你身体里面长了个小东西，让医生割掉就行了，孩子说要遵医嘱要吃点药打点针，他也能够不闻不问、顺从地配合治疗。但是总体来说，我还是不主张进行隐瞒，尤其是对那些文化程度比较高的人，也是瞒不住的。有时候拿到确诊结果之后，家属表示不想病人了解真实病情，我就会问他病人文化程度如何，只要是识字的，这里又是肿瘤医院，他肯定是能猜想到自己的情况的。这种时候一般我们都会客观地跟病人讲清楚，但是在具体交待病情程度时会稍作考虑。如果是早期的，我基本上是从来不隐瞒，而且会鼓励患者说这个病的治愈率是很高的。但如果是晚期的疾病，尤其是那种家属已经瞒了很久的，可能就得慢慢地、一步一步地透露。我经常跟家属说，有时候你为了圆一个谎言，你要再编十个谎言，甚至想办法做假报告等。今天你来看我门诊，让我帮你隐瞒，之后他住院了，你还要防病友、护士无意的泄露，你又不可能时时刻刻都守在他旁边，这其实是很难瞒得住的。菠萝：隐瞒病情有什么坏处？有没有一些案例故事可以分享？陈功教授：有位病人我记得特别清楚，他是 2019 年 4 月份第一次来的，当时我写了一个方案，他就回去治疗，效果应该是特别好的。再来已经是 2020 年年中，一看肿瘤发展得很严重。他是湖北人，疫情期间治疗有困难我也能够理解，但是我发现他已经停止治疗很长时间了。当时我就很奇怪，效果这么好怎么不接着治疗呢？他说因为家人说他已经好了，那他就觉得治疗可以到此为止了。但其实他是晚期病例，需要一直持续的治疗，然而家属瞒着病人，病人在不知情的情况下以为自己痊愈了。像这个病人才四十多岁，又属于家里的主心骨，这种情况对病人、对家庭肯定都是非常不好的。另一个案例是我的一位亲戚，刚确诊癌症的时候，他的妻子请我看病历。我一看是种很难诊断的癌症，确诊基本都是晚期的，当时我就跟家属谈，做手术已经没意义了，现在就保守治疗，最多看看要不要化疗。之后他们家人一致商量的结果就是瞒着他，也不化疗了，就给他止痛。我说你们要想清楚，我建议还是要告诉他，但是他们最后直到这位亲戚去世前三个星期，实在瞒不下去了，才告诉他实情。他从五一确诊，国庆节就去世了。五一的时候，他的状态是最好的，虽然有症状，但起码还能够自由活动。当时我和他妻子谈，毕竟他才60岁不到，你们要问问病人，还有没有想见谁，有没有欠别人钱或者谁欠他钱，这些债权债务、人生规划都还是要去详细问清楚。可他妻子说农村人没有这些讲究。事实上，最后这位亲戚非常抱怨，因为他是从部队转业回来的，很多老战友几十年都没见过了，如果知道只能活几个月，肯定要再去见见他们。从我们自身的角度，作为有自我认知、自我管理能力的成年人，希不希望主宰自己最后的生命？我想答案是肯定的。但是我们中国人就太习惯替别人做主。可能我们从小就是在这样的环境里，在学校是老师给你做主，家里有家人为你做主，在外有政府国家为你做主，所以等到生病的时候还是家人给你做主。但是这样其实对治疗是很不利的，尤其是癌症的治疗，治疗方法都是创伤比较大的，手术也往往都是器官毁损性的。再以我的一位门诊病人为例，他是腹膜假性粘液瘤，这种病就是只能反复做手术，但是可以活很长时间。他第一次来看病时，我就让他要定期复查，根据CT的表现决定做手术的时间，能切多少算多少。但是家属术前没有跟他沟通好，认为他不愿意做造口。结果等到了手术过程中，医生出来说，不做造口的话，肿瘤基本上不能切，最后这台手术就只是打开肚子看了一下，简单做了一点检流。后来病人知情了，他表示其实是愿意做造口的，只是之前家人什么都没告诉他。这些情况其实都告诉我们，有时候家属会觉得先瞒着再说，但是医疗中会碰到一些突发状况，尤其是外科手术中的突发事情，病人麻醉了，你只能去跟家属说，家属才意识到这个事情挺重大的，但是之前也没有跟病人沟通好，自己也不能替病人做主，也就只能算了。总体来说，一般我们主张把所有的病情都跟病人交代好，比如外科手术之前，就把手术中可能出现的各种情况，最好的是什么？最坏的是什么？你的意见是什么？都一五一十地沟通清楚，他也就会跟家属交代好。有了这些嘱托，家属也好做决定。但你想，如果瞒着他，遇到突发情况怎么办？经常手术中都需要临时决定，虽然95%的情况下不需要做造口，但如果刚好碰到是5%要造口的情况，你能替他决定吗？很多时候，如果病人不完全知情，面临这种比较重大的改变，尤其要损失器官，比如截肢、做造口的时候，家属是不敢做主的。这个时候医疗团队肯定就很被动了。对所有人都告知真相的话，医生也能够更加自由、自信地从科学和专业的角度去处理，这是对各方都好的情况。

菠萝：现有体系下，告知患者真实情况，对医生而言有什么风险？会不会引发医患矛盾？

陈功教授：有同事跟我交流过，有碰到过一些家人要求医生瞒住患者本人，但没有和所有人交代，病人从护士下医嘱，或者通知病人去做检查的时候，或者在家属离开的情况下，病人从别人口中得知了自己患有癌症，病人当时情绪就非常激动了，又不愿意配合治疗，就吵闹着要出院。然后家属就不满意了，那就来投诉医生没有做好保密工作，他觉得保密就是医生的义务。

如果在美国这是反过来的，如果你不告诉病人，有可能涉嫌违法，但这我们国家的法律对这个是空白的。就只是像公序良俗一样的，反正我跟你医生交代过，我要求病情要保密，医生就得遵守约定。但事实上从法律的角度，家属这种要求是不合理不合法的。但在我们国家没有这项法条，所以在医院你会看到很多时候医生和护士的小黑板上会写个**床，病情保密。

但是这种基本上也不会去打官司，打也是肯定赢不了的，只是对医生来讲还是会造成很多困扰。

我还见过有病人自己主动要求隐瞒，我们也理解，因为有时候大家知道你患有癌症，可能仕途上各方面都会有些受影响。一般我们在不越及法律的框架下，如果尽量能够帮助到病人，我们还是乐意的，只要没有触动法律的底线。

但如果是违法目的，比如骗保是绝对不行的，诊治病人我们一般会问到家族史和病史，但是有时候会遇到病人说买了一份保险，想要我们医生帮他把过去病史修改了，我们会坚决地告知，写在病历上的内容是绝对不能更改的。

所以这种隐瞒其实有很多种，有的是属于那种有意的，有的是无意的。有人说医院是个小社会，我觉得肿瘤医院尤其是，你在这里可以看见一切的悲欢离合，人生冷暖。

就像我跟你说的，一般来说子女生病，父母一般不会刻意隐瞒那种没有认知的小孩子，而且父母一定是竭尽全力，什么都一定要用最好的。反过来，老人生病，那孩子就不一定会如此。不仅是因为隐瞒的比例比较高，也是因为在治疗上要考虑的东西要更多。

菠萝：您觉得我们是否应该学习美国，要求医生第一时间告诉患者真相？如果现在不能照搬美国那一套，为什么？需要提升什么？
陈功教授：我觉得中国最大的问题还是教育，不管是我们的公共教育、共识教育、还是专业教育都是缺乏的。就比如很多骗局我们一看就很明显的假话，为什么还是这么多的骗子能够大行其道？其实还是普识教育的问题。我非常认同饶毅教授说的中国公民最缺少科学精神，尤其是自然科学精神。没有自然科学精神，就很难去接受这些重疾疾病，那么隐瞒也就势在必行。所以我们在临床观察到，隐瞒得最严重的往往是那种文化水平较低、边远地区的患者，因为你没文化、没经济实力，你的所有的治疗都是别人说了算的时候，可能别人就觉得我就应该对你隐瞒，你就听我的。反过来如果你什么都是自己说了算，家人也就不太敢进行隐瞒。菠萝：最想对患者家属说什么？陈功教授：我觉得首先所有医生都应该尝试去跟患者或者家属沟通，把病情进行完全的公开。当然这个病情怎么公开，用什么样的语气，在什么时间点，什么样的场合，这个是值得商榷的。我们提倡个体化，具体的方式有很多种。比如说先跟家属做一个沟通，由家属慢慢地接近病人，打好一定基础以后，等到最后医生再来沟通。从医生的角度要主动地去推进这件事情。第二个我觉得医生在做这件事情的时候，首先要主动把我们的全套诊疗计划提前跟病人讲。我们也要养成一个习惯，就是要跟病人商量，而不是说你什么都听我的，尝试着跟他们商量，当然有时候可能很难，你会觉得他理解不了这种诊疗思路，但我觉得既然是沟通就是要有商量，你要把你的打算讲给他听，用他的常识来理解。这也是减少医患纠纷最重要的途径。百分之八九十的医疗纠纷，首先是因为沟通出现了问题，缺乏事先的有效沟通，后续治疗中如果疗效不理想，病人肯定就是不理解的。但是如果你沟通得很充分，那么病人就会意识到我现在出现的问题，其实医生之前已经跟我沟通过了，心里面已经有所准备了。还有一个是从医疗客观上来讲，医疗充满了未知数，所以医生要保持客观，正规医疗绝不能为了吸引病人而夸大疗效。客观的去反映病情是最基本的要求，只有这样，病人才更容易接受。如果你自己都有所保留，你怎么能让你的病人和家属觉得医生讲的是客观的呢？如果他认为你讲得不客观，他也就很难做到完全坦诚地来接受。所以我觉得最重要还是设身处地，很开诚布公地去谈这些话可能会更好一些。策划：GoEun题图：站酷海洛本文首发：菠萝因子