神经疾病+焦虑=雪上加霜，究竟该如何应对？
*仅供医学专业人士参考阅读
不妨先来看个病例——
病例速递
■ 患者男，36岁，因“反复睡眠中发作性憋气、惊醒、濒死感11年，加重2年”门诊以“睡眠呼吸暂停低通气综合征”收入院。■ 患者在入院前曾接受腭咽形成术、鼻中隔偏曲矫正+下鼻甲射频消融术等手术，尽管阻塞性睡眠呼吸暂停消失，但仍有中枢性睡眠呼吸暂停。给予右佐匹克隆治疗后1个月有效，之后逐渐无效。
■ 收入院后，内科、神经查体无明显阳性体征。评估爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）7分；焦虑抑郁量表评估中焦虑相关评分16分，抑郁相关评分10分；明尼苏达人格测验提示心理状态中度异常。且脑电图检查发现癫痫样异常放电。经多学科评估最终诊断为“睡眠呼吸暂停、焦虑抑郁和癫痫”。
■ 神经内科处方劳拉西泮、坦度螺酮、艾司西酞普兰和奥卡西平治疗，并在夜间使用睡眠呼吸机。监测失眠症状改善，夜间惊醒次数减少，同时氧分压、呼吸紊乱指数有效改善。出院后用药按处方服用劳拉西泮、右佐匹克隆、坦度螺酮、奥卡西平、艾司西酞普兰，门诊复查睡眠中惊醒症状消失、窒息及濒死感消失、心前区不适感缓解、恐惧及情绪沮丧症状明显改善；夜间睡眠改善，白天午休偶感胸闷、心慌。
■ 从以上的病例可以看出，对于伴有焦虑障碍的神经疾病患者，需要进行严格的检查和评估，识别被躯体症状掩盖的情绪症状，对患者进行正确的诊断并选择合理的治疗方案。
神经疾病和焦虑，剪不清，理还乱
焦虑障碍是综合医院常见的精神卫生问题。其中，神经内科患者焦虑障碍或者焦虑症状患病率为27%~70％[2]，卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等神经系统疾病均易伴发焦虑障碍（图1）[3]。
图1. 神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率
焦虑障碍临床表现包括躯体症状、情感症状、行为表现和认知症状4个方面。然而焦虑患者通常首先至综合性医院的非专科门诊就诊，高达83%的焦虑障碍患者就诊时仅对医生主诉有躯体症状。而躯体症状表现多种多样，严重程度不一，有时会掩盖焦虑障碍的其他症状，从而导致反复检查和误诊、误治[4，5]。抑郁焦虑障碍对神经系统疾病有多种严重的影响，可使神经系统疾病的诊治更加复杂和困难，诱发或加重神经系统疾病，影响患者对疾病防治及康复的依从性，显著地增加功能残疾、疾病复发和病死率，严重影响患者的生命质量，明显增大疾病的社会经济负担[6]。临床中，神经内科患者对自身疾病关注度高，不相信阴性检查结果，不愿意接受焦虑的诊断，同时担心药物的不良反应等，因此频繁更换医生以寻求保证。此外，患者还往往容易关注一些无意义、与临床症状无关的检查结果，并相信这些异常是引起自身症状的原因，这无疑进一步增加了诊治难度[7]。因此，神经内科医生应提高对焦虑的认识，尤其要认识到焦虑的躯体症状的可治性，这些躯体症状在抗焦虑治疗后能够得到明显的改善。在询问病史同时应关注创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史等线索，关注患者有无生活事件及躯体症状以外的情感和心理症状。在排查躯体疾病的同时建议用量表等简便、快速的测量工具，对可疑的焦虑患者进行筛查及严重程度评估，从而尽快确诊并进行及时治疗[7]。
专注解决焦虑问题，助力患者回归正常生活
目前神经内科常用抗焦虑治疗药物是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、坦度螺酮、曲唑酮、氟哌噻吨美利曲辛片等。对于明确焦虑诊断的可应用坦度螺酮治疗。若患者有躯体症状，应联合应用改善躯体症状的药物，待躯体症状改善后，改为单用坦度螺酮维持治疗[7]。坦度螺酮是5-HT1A受体部分激动剂，可选择性激动海马、杏仁核等大脑边缘系统的5-HT1A受体，抑制5-HT能神经系统的活动而发挥抗焦虑作用。该作用机制与传统的苯二氮卓类抗焦虑药物不同，坦度螺酮对苯二氮卓/γ-氨基丁酸复合受体没有作用，因此可发挥选择性更高的抗焦虑作用，不产生肌肉松弛、镇静、催眠及影响精神运动功能的作用[7]。
一项观察性研究，将102例紧张性头痛患者[基线患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分均≥14分]随机分为三组，分别采用尼莫地平、尼莫地平+30mg/d枸橼酸坦度螺酮、尼莫地平+45mg/d枸橼酸坦度螺酮治疗8周。结果显示，45mg/d坦度螺酮联合尼莫地平可迅速改善患者的HAMA评分，与其他两组相比均有显著性差异（P＜0.05）[8]。
图2. 坦度螺酮联合尼莫地平迅速缓解患者焦虑症状
另一项随机、对照研究，纳入100例焦虑性失眠患者，分为2组，分别予坦度螺酮单药或坦度螺酮结合电针治疗4周。结果显示，治疗后两组的匹兹堡睡眠指数（PSQI）评分、HAMA量表评分均较治疗前明显较低（P＜0.05）；组间对比发现两组的HAMA评分差异无统计学意义[9]。
图3. 坦度螺酮单药治疗后失眠和焦虑症状明显改善
结语
焦虑和抑郁是神经内科患者一种常见的精神障碍，其严重程度比普通的躯体疾病更重，对生活质量造成的影响亦更为深远。临床中，单纯的治疗患者的躯体疾病并不能改善其情感上的障碍，反而可能会加重病情而导致负面情绪的不断积累，造成严重的情感障碍。因此，需重视神经内科患者焦虑障碍的早期诊断和治疗。
坦度螺酮是5-HT1A受体部分激动剂，适用于各种神经症所致的焦虑状态。自2003年在中国上市后积累了丰富的循证医学证据，多项研究均表明坦度螺酮可有效改善伴发焦虑症状神经系统疾病患者的焦虑评分，改善患者生活质量，为患者情绪健康提供有力保障！参考文献：[1] 综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识. 中华神经科杂志. 2016; 49（12）:908-917.[2] 何彦霞. 中国民康医学. 2010;22（8）: 927，1032.[3] F CW，etal. Int J Psychiatry Med. 2007;37（2）:185-199[4] 何筱衍， 李春波. 中国全科医学.2008; 9: 774-776.[5] Kroenke K， et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.[6] 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（更新版）. 中华内科杂志. 2011; 50（9）:799-805.[7] 坦度螺酮在综合医院治疗患者焦虑状态临床应用的专家建议. 中国医药. 2019; 14（6）:935-939.[8] 王圆圆， 欧阳樱君， 叶海霞等. 黑龙江医药. 2016; 29（4）:686-688.[9] 陈晓昕， 莫夸耀， 陈建. 坦度螺酮配合电针治疗焦虑性失眠临床观察[J]. 心理医生. 2016; 22（3）: 111-112.
编号：DSPC-NP-TA-20-09-0001
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