“牺牲老年人”：是年龄歧视，还是分配正义？

“不仅仅是老年人，年轻人也会得新冠！”美国加州大学旧金山分校医学院教授、老年病学专家Louise Aronson发现，人们在社交网络上用这样的句子呼吁大家重视新冠疫情。她在3月22日于《纽约时报》撰文批评称，这种说法的潜台词似乎是：如果只有老年人会得新冠，那么疫情就不怎么重要了。

今年2月，中国国家卫健委和世卫组织指出，新冠肺炎病毒几乎人人易感，患者感染后多数为轻症病可痊愈，重症和死亡高危人群为年龄60岁以上以及患有基础性疾病者。此外，在分析意大利死亡率高的情况时，《纽约时报》一篇文章指出，意大利的老年人新冠死亡率特别高，死亡者大多数是70岁以上和患有基础性疾病的人。在这种情况下，一些年轻人把新冠病毒称为“老人消灭者”（Boomer Remover），“#BoomerRemover”的标签一度也在推特上成为热门话题。 “Boomer”一词在西方常被用来指二战后婴儿潮时期出生、如今已经年长的人。

新冠死亡率特别高的老年群体不仅成为了年轻人的嘲弄对象，而且还很可能是第一批被放弃的人——在3月9日意大利全境封锁之后，意大利麻醉-镇痛-复苏-重症监护学院（SIAARTI）就疫情发布的针对医务工作者的指导手册提到，如果情况继续恶化，可能不得不面对道德选择，即放弃治愈希望较低、治愈后继续存活年数较少的病人，优先救治年轻人，具体做法包括“为重症监护设置年龄上限”。手册撰写团队说，希望这条建议永远不会被用上。

战胜新冠需要以牺牲老年人为代价吗？《名利场》一篇标题为《德克萨斯副州长丹·帕特里克：当爷爷的人应该自愿为经济去死》的文章报道了丹·帕特里克对此的看法，在丹接受《福克斯新闻》采访时称，随着新冠病毒疫情打击美国经济并导致企业关闭，像他这样的老年人愿意牺牲自己的生命，以保护孙辈的经济。“没有人问我，作为一个老年公民，你愿意用你的生命作代价，换取为你的子孙后代保住所有美国人都爱的这个国家吗？ 如果这就是交换，我愿意。”

牺牲老年人以拯救年轻人和未来的看法在此次疫情中并不鲜见，乌克兰卫生部部长伊利亚·叶梅茨在一次采访中将65岁以上的老人比作“尸体”，直言“我们应该算一算，要把多少钱花在活人身上，而不是尸体上”，引起舆论风波，随后伊利亚·叶梅茨辞职。

这种观点无疑会引发争议，但其背后抛出的疑问是：当资源有限时，究竟如何在年轻人和老年人之间进行合理分配？把过多资源偏向老年人的话，年轻人的资源则会相对变少，而青壮年才是构成社会发展的主要动力，如果没有青壮年，那么社会就会缺乏活力，经济会衰退，接着财政税收、社会保障、养老保险也会受到限制。这或许是丹·帕特里克的认识。但是，把过多的资源用于年轻人，会忽视对老年人的关怀，将心比心，包括你我在内的所有人都不希望自己度过凄惨的晚年。

Louise Aronson认为，不重视新冠的最大受害者老年人群体，这种态度是典型的年龄歧视（ageism）。所谓年龄歧视，指的是根据年龄上的差别对人的能力和地位做出贬低评价，是以年龄为依据对个人或某个群体做出的负面价值判断。年龄歧视最早是美国学者罗伯特·巴特勒（Robert Butler）在1969年提出的，专门指针对老年人或者年长者的歧视。西方社会老年学家对这一问题的研究最早集中在就业领域，即因为年龄原因无法平等获得就业机会——这一点很好理解，因为在就业领域，中国人已经习惯了35岁、50岁等年龄歧视门槛。而如今，新冠疫情体现的年龄歧视主要集中在卫生保健领域。

在疫情期间，年轻人把新冠病毒称为“老人消灭者”。《年龄歧视与老年人虐待问题研究》一书中，作者姜向群看到，在平时的公共生活中，美国年轻人也往往会抱怨老年人：“美国老年人口占全国总数的11%，但占去国家财政预算的25%。”这些年轻人忽视老年人过去的贡献，抱怨老年人占了青年人的便宜。似乎，老年人退休以后，就成了二等公民，成了社会的负担。“失败者”“纯消费者”“一无是处的人”之类的贬义话语常常被用来形容老年人。约翰·W.罗和罗伯特·L.卡恩在《成功老龄化》一书里也指出了美国语言当中体现的年龄歧视，其中一些格言的潜台词对卫生保健来说非常危险：例如，对健康问题的消极接受，认为它们不可能被成功解决（To be old is to be sick，人老就要生病）；老年人不能也不愿意给他们的生活制造积极的健康变化（You can't teach an old dog new tricks，老狗学不了新把戏）；时间对于身心的损耗是不可避免的（The horse is out of the barn，为时已晚）。

在新冠疫情到来时，当我们看到一些老年人自己也认同老年人负面角色认定（伊利亚·叶梅茨64岁）的时候，不免感到惊讶。歧视老年人的角色认同也是通过社会互动学习而来的。社会或者家庭成员认为老人衰老、无用的话，老年人也会逐渐接受这种角色认定。

Louise Aronson于3月28日在《大西洋月刊》撰文称，她看到，人们把新冠疫情中老年人大量死去的原因归咎于年龄本身，但是实际上问题在于卫生系统是存在固有缺陷的。美国医疗体制内的年龄偏见根深蒂固、无处不在，甚至在教育、研究以及最基础的规程、结构、政策中都留下了烙印。作者举例称，医学院往往会花费数月时间为学生讲授儿童生理学和相关疾病知识，花费在成年人疾病领域的是数年，可在老年病领域只有几个星期。老年病学甚至不在必修课程表上。美国卫生研究院1986年就要求将女性和有色人种纳入医学研究范围，却直到33年后的2019年才对老年群体采取同等措施。

SIAARTI此前发布的文件似乎进一步坐实了“年龄歧视”的说法。文件提出要优先处理从其病史、并发症（其余健康问题）及康复可能性而言“最有可能成功疗愈”的病人。透过聚焦“存活可能性更大以及可挽救的生命年限更长者”，这些原则将“最大化最大多数人的利益”——然而，这种做法也被解读为“放弃老年人”。

这种做法涉及到分配正义的问题。丹尼尔斯（Norman Daniels）在1985年出版的《医疗公正论》当中提出了当时的一种社会现象，即老年人在用高科技延长自己垂垂暮已的生命，而妇女小孩等年轻人的医疗保健却得不到合理的关注。他看到，大量的医疗资源花费在人们生命的晚期，其中美国有约30%的医疗资源消耗在病人临终之前的六个月时间里。丹尼尔斯认为首先应该确保每个人都有机会达到一般寿命，这个机会比用大量的医疗资源让一小部分人活得更长要更加道德。他提出，当病人超过75岁的时候，我们有理由限制挽救生命的医疗资源的使用。这个结论来源于他的一个合理假设，即大多数人在75岁时已经实现了自己的人生计划。75岁也是当时发达国家人口的平均寿命。这样，当人们到达这一年龄以后，就有合理的理由撤销昂贵的生命维持治疗。

老年人常常花掉社会大部分医疗资源，虽然他们可能仅仅占据社会总人口中很小的一部分。随着全球老龄化的来临，老年人花费的医疗资源会逐渐增多。在有些发达国家，65岁以上老人在卫生保健上的消费超过了所有65岁以下人口的总消费。随之而来的问题就是：究竟给老人多少医疗资源是恰当的？

《卫生保健的分配正义研究》一书中，作者李红文提到，在关于以年龄为基础的卫生保健分配问题上，阿兰·威廉姆斯（Alan Williams）与丹尼尔斯有类似看法：由于老年人已经活了很多年，按照公平的原则，年轻人应该在延长生命的医学治疗上享有优先性。这一论证的基础是，每个人都应该享有正常的生命年限，没有活到正常年岁的人是被欺骗的，而那些超过了正常年限的人则借了他人的时间。威廉姆斯认为，代际公平不仅仅是允许，而是要求对老年人实行更大的区别对待。丹尼尔·卡拉汉（Daniel Callahan）则认为，社会应该帮助老年人度过一个完整而自然的生命期限，也就是80岁左右，他认为在这个时候，生活的可能性总体来说已经实现了，在这个年龄之后死亡是一个相对可以接受的事件。医学应该尽力改善老年人的生活质量，而不是一味地寻求延长生命的方法。如果资源有限，社会在年轻人和老年人之间作出选择时，应该把资源集中在延续年轻人的生命和改善老年人生活质量上。

类似的，在《牛津通识读本：医学伦理》当中，作者托尼·霍普认为，决策的核心原则是，我们所做的决定应当全面将所获得的的寿命年份最大化。一个卫生保健体系为救少数人而让多数人死去是否正确，这是有疑问的。作者看到，任何一个卫生保健体系在对延长人的生命做决定的时候，都必须延长一些人的生命，以牺牲另一些人的生命作为代价。

可是，人们真的能够接受这样的结论吗？每一代的老年人都会觉得，在人生的早期自己并没有享受什么高新医疗服务，而这些技术是用包括自己在内的纳税人的钱发展起来的。而现在自己老了，被拒绝使用这些技术显然是不公平的。

SIAARTI“最大化最大多数人的利益”的做法是符合功利主义伦理的。功利主义创始人边沁认为，“每个（人）都算一个，没有（人）多于一个，”每个个体的利益都应当予以同样程度的关怀，没有谁的快乐比其他人的快乐更重要。其中每个个体都被视为具相同份量，且快乐与痛苦是能够换算的，最正确的行为是将效益达到最大。效益就是快乐，倾向得到最大快乐、避免痛苦就是正确。《牛津通识读本：医学伦理》的作者托尼·霍普也称自己“乐于认同最大化寿命年份的总数”，“对收益最大化的做法有偏爱”。但是，他也同时看到，他其实是一个少数派，因为几乎没有哪个国家的卫生保健体系采用的是这种方式。

在实际操作当中，许多人反对最大化寿命年份的做法。人们的直观诉求是，为少数人提供大的收益（延续如果不接受治疗就会死去的人的生命）比为多数人提供微不足道的收益（过早死亡率的微小降低）要好。为什么呢？以《拯救大兵瑞恩》为例，我们不妨反思一下，真的应该用许多生命去冒险换回一条生命吗？可是在电影里，只有铁石心肠的人才会觉得拯救计划是错误的。同样的道理，一个社会在老年人身上花费高额的卫生保健费用也是对的。社会怎么可以对老年人说：我们现在要牺牲你，拿这些资源去救更多年轻人。我们又怎么能把这种话讲给他们悲痛的亲人呢？

当年轻人把新冠病毒称为“老人消灭者”的时候，当人们做好准备牺牲老年人生命的时候，如果这位要被“消灭”的老年人就在我们眼前，我们熟知他/她的人生经历、痛苦与欢笑、挫折和梦想，我们会怎么说？如果这个要被牺牲的老年人恰好是我们的祖父母，那我们又会怎么说？我们的人道主义精神和道德想象力被唤醒了。当然同时，我们的道德想象力也必须清醒地面对那些因为没有足够资源而得不到拯救的年轻人。也正因如此，SIAARTI文件才强调称，仅向部分病人提供健保资源的做法，唯有在穷尽一切手段来开源，或将病人转移到资源充足的地点后才是有辩护的。因为，我们不能够陷入把人的生命看作一种客观物体看待的纯功利观点，应该履行对病人健康的道德责任和道德良心，但同时，人道主义也必须顾及他人和社会的利益。

正如托尼·霍普所言，死亡并不会因为我们不能把一个面孔和一个本可以被挽救的人对上号而变得不重要。不论怎样，我们必须防止自己把死亡看作是数字，看作是统计学上的死亡。因为，每一个死亡背后都是一个真实的人，他们的亲人、朋友，也和我们一样，是活生生的有感情的人。