众里寻他千百度，蓦然回首，抑郁症的“元凶”就在……
前情提示：关于抑郁症（即“抑郁障碍”）的研究成千上万，但其真正的根源和发病机制仍是个谜。在众多角度的学说中，单胺神经递质假说、遗传学研究和社会心理因素研究这3方面是最受瞩目的。最近接连推出的3篇文章会一一进行分析，到底谁才是“元凶”？
在前两天的文章中，我们对抑郁症病因的两大“嫌疑人”进行了分析。
1号“嫌疑人”神经递质假说。经分析发现，它无法解答许多抑郁症发病、药物治疗中的疑点，不少抑郁症患者根本不存在神经递质浓度异常。即使患者有神经递质浓度异常，也只是临床表现，不是根本原因。
而且，神经递质浓度怎么可能无缘无故地突然变化？这个“嫌疑人”基本可被排除在外。
2号“嫌疑人”即遗传因素。但分析发现，在家系调查、候选基因和常见变异点等遗传学研究中，仍未找到关于抑郁症遗传因素的答案，而且情况不乐观，相关研究走入死胡同。
反而，在最前沿的表观遗传学研究中，发现抑郁症可通过表观遗传特性的改变进行遗传。但表观遗传特性又很容易受到后天环境影响。所以，这个“嫌疑人”暂未能完全排除，还要摸清它与第三个“嫌疑人”——心理社会因素（也可称为“社会心理因素”）之间的关系。
今天这篇文章便对抑郁症的心理社会因素进行分析。
01、抑郁症的心理社会因素研究日益重要
抑郁症的发病存在心理因素，这在很早之前就已被注意到。早期主要集中在各种传统心理学流派中。
不过，当时大部分传统心理学流派对抑郁症的解释都只触及表面或局部，经典精神分析理论对于抑郁症的解释很大部分是不科学的。
但是，其中非常最值得一提的是贝克Beck于20世纪60年代提出抑郁症的认知理论。
这个理论认为，抑郁症患者存在一定认知上的误区，如对生活经历消极的扭曲体验、消极的自我评价以及悲观无助。
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而这种不良认知模式是从哪里来的呢？该理论认为，个体童年不幸的生活事件以及挫折是关键原因，可影响着大脑信息的编码、理解以及检索。在以后的生活中，当个体遭遇负性生活事件时，会激活这种功能失调性态度，产生认知歪曲和负性自动思维，导致抑郁的产生，并使消极的观念进一步增多，逐渐形成恶性循环，呈螺旋式上升。
而且这个理论还指出，遗传因素和早期的不良生活经历都会使个体产生生物性应激反应，从而进一步加剧抑郁的发生、发展。
从那个时代来看，这个理论对抑郁症的理解是颇有前瞻性的，但当时心理学界的声音非常弱势。而且，传统的认知治疗相对于药物治疗而言是低效的，因此得不到精神医学界的重视。
绝大部分精神医学的专业人员把研究重心放在遗传、生物学层面的研究，当时大多数人认为抑郁症是脑部病变导致的疾病，必须通过物理或药物治疗才可解决。直到现在，仍有很多专业人员固守这个观念。
然而，只采用单一遗传因素显然无法满意地解释抑郁症的病因，而神经递质等生物学层面的学说也找不到答案，抗抑郁药对大量患者无效，而专业的心理治疗确实能令病情好转，再者，新近的“抑郁症海马神经元再生障碍”学说还把原因指向了外界应激事件……
这一连串发现让科研人员们不得不重新审视抑郁症的心理社会因素，并展开越来越多的研究。
现在，临床研究和流行病学调查发现，早年慢性应激是诱发抑郁障碍的主要风险之一，而且各类环境、社会、心理应激对抑郁的发生、发展及预后均有重要作用。
这里有一个专业名词“应激”，也可以称为“精神应激”，在有的文献里也被翻译成“压力”（stress），是指机体应付困难处境时的一种状态。
这种状态的来源之一是“应激源”，也就是导致应激发生的各种事件，可大到战争、自然灾害、恶性犯罪，也可小至个体遇到的人际纠纷，家庭矛盾、学习和工作的烦恼等等。通俗一点，也就是会引起人们产生负性情绪的事件。
针对不同人群的临床研究都一致发现，儿童期应激、尤其是虐待经历，对抑郁障碍的起病、症状、缓解、预后都存在着不同程度的负面影响，是抑郁发病环节中的重要一环。
有研究发现，在西方国家，每年约有10%的儿童经历情感虐待。情感虐待会给儿童的行为、情绪、社会功能带来负面影响，和成年期情绪的敏感性增强有关，有证据显示它和负性自我联系、抑郁症状及人际关系困难有关。
还有数据显示，抑郁发作前92%的患者有促发的应激生活事件，而且抑郁首次发作前出现应激事件的概率更高。
有一种解释是，发生于首次抑郁发作前的应激生活事件，会导致患者脑生理活动的持久性改变，比如导致海马体积缩小。而这种持久性改变可能会改变某些神经递质系统及细胞内信号功能，还可能出现神经元的丧失，打破内分泌系统和免疫系统的平衡等等。
这导致患者处于一种高危状态，此后不需要明显的应激事件也会再次抑郁发作。
从应激理论的角度来看，这种状态就已经形成了精神创伤，个体的心身已经发生了显著的变化。
且有许多支持证据表明，应激生活事件与抑郁障碍间是一种剂量‐反应关系，即应激生活事件越多，程度越严重，持续时间越长，抑郁症的发病率就越高，症状也越严重。
而且，当负性应激性生活事件积累到一定的数量时，看起来很小的应激事件就可导致抑郁症的发生。这就是老百姓经常说的“压死骆驼的最后一根稻草”，不一定需要较重大的应激事件作为诱因。这个量变到质变的过程，表现为很多患者似乎是“突然”患病，发病前并没有遭受重大打击，令家人摸不着头脑。
因此，分析到这里，大家都能认识到应激与抑郁障碍的发生肯定是有联系的。这也是符合大众的日常感知的，而上述的研究是将大众的这种认知更加理论化、深入化，打上了科学的烙印。
02、易感因素从何而来？
然而，上述的论证还不能解答一个疑问：许多研究发现，面对同样的事件，并非所有个体都会发生应激反应，更加不会全都形成精神创伤，罹患抑郁症。即使在动物中，也是如此。
而且，就算大家都产生了应激反应，导致精神创伤，大脑产生了病理性变化，但不同抑郁症患者之间的病情和结果又是不一样。这又是为什么呢？
绝大部分研究者认为这其中存在易感因素。在许多抑郁症的心理社会因素模型中，“素质”（即易感因素）是必不可少的元素。
图2 贝克的认知模型
有学者把个体的易感因素分为内在因素和外在因素。
内在因素包括：遗传特征，杏仁核和海马等大脑区域的神经可塑性差异，躯体健康状况，是否有不良的心理应付方式等。
外在因素包括：社会支持系统，童年期的精神创伤，精神创伤前后其它负性生活事件的叠加作用等。
其实，上述的外在因素都是不良环境因素和后天应激事件，其对抑郁症的影响已经得到证实，并不算真正的“易感因素”。
更多人关注的，或者说引发更多争论的，是在生物学层面的内在因素，又或者称为“易感体质”。
临床中，在家属和医生看来，不少抑郁症患者并未遭受明显的精神创伤，其遇到的应激事件都是常见的且非重大的，但最终却罹患抑郁症。这是否意味着其大脑中存在与健康人不同的病理性差异？如果有家族史，是否来自于遗传？
还有心理学学者认为，易感因素与人格特质有关。有研究表明，抑郁障碍患者具有独特的人格特征，明显的焦虑、强迫、冲动、高依赖型及自我批评型人格、低自信的个体，易患上抑郁障碍。而且，学者认为，人格的形成与先天气质和后天经历都有关。
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分析到这里，遗传、“先天”再次成为焦点。所以，导致抑郁症的“元凶”其实是“遗传”等先天因素和后天经历（即心理社会因素）的共同作用？
这个说法确实是相对比较客观的。早在20世纪初，英国精神病学家Michael Rutter便首次提出遗传-环境交互学说（gene×environment interactions），指出基因产物的调控作用与环境对疾病发展的干预作用在精神疾病的发病机制中占有主要地位，且二者存在相互影响。
可是，我们晴日心身通过大量临床实践上发现，后天心理社会因素的作用比先天因素大得多。主要原因有以下3个方面：
第一，所谓的“过往并无明显的精神创伤的抑郁症患者”（以前也被称之为“内源性抑郁症”），并不是他们没有精神创伤，而是经历的多数精神创伤在外显记忆层面已经遗忘，但存在于内隐记忆层面，有待被发掘。
而且，我们发现导致病症（主要是双相障碍、强迫症和成瘾性疾病）的不仅包括负性情绪的精神创伤，也包括部分过度的正性情绪体验，比如孩子自幼受到过过度夸奖或者成瘾行为带来的过度兴奋体验。但由于这种正性的情绪可导致病症，我们暂且称之为“病理性正性情绪体验”。
从认知神经科学的角度，病理性正性情绪体验与精神创伤（即心理创伤）可并称为“病理性记忆”。关于病理性记忆这一概念，这几年有越来越多的前沿研究。
而我们通过深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）发现，抑郁症患者的过往经历中存在叠加性的心理创伤，有很多是内隐记忆层面的，也就是说他们早就遗忘的。精准化找到这些创伤并对其修复后，对应的症状可得到高效缓解甚至消失。
而所谓的人格特质，性格特征比如偏执型人格，往往也是叠加性的心理创伤所致。创伤被修复后，相应的性格可随之发生改变。
这提示，叠加性心理创伤很可能是大多数抑郁症的真正根源，是常见抑郁症的“元凶”。
我们临床中迄今为止发现的、在生命最早期的心理创伤，是一个青少年患者在未满月时的应激事件。这个患者在深度催眠下“看到”自己在婴儿时期曾被大人用层层衣物包裹，感到闷热并大哭，长达数小时。
做完深度催眠下创伤修复后，我们与其家长沟通，发现确有其事，而且是在患者未满月时发生的。
更神奇的是，催眠治疗师精准化修复了这个创伤之后，该患者的相应症状：爱哭、极度怕热的症状很快大幅度缓解了。
第二，到底有没有心理（精神）创伤，在很多情况下病人说的并不算，而是源自于家属和医生的主观判断。
在临床诊疗中，我发现很多抑郁症患者对过往的遭遇耿耿于怀，每每提起便痛苦不已。但其家人不以为意，患者以往就诊过的精神科医生也不认为是精神创伤，甚至根本就没有时间了解。
在很多患者家人眼里，患者抑郁症就是无缘无故得的，患者就是天生脆弱，从小敏感。他们向医生转述病史时，其主观判断就会误导医生得出有偏颇的结论。
其实，研究已经发现，对于儿童期而言，一些小的生活事件也可能引起精神创伤，比如家庭矛盾、学校事件。我们在深度催眠下病理性记忆修复时，发现父母一些不经意的言语也可能给孩子造成心理创伤。
研究指出，应激事件是否会发展成心理创伤，不但与事件本身的强度和种类有关，更重要的是与个体对事件的主观体验程度有关。
如果个体抗压能力较强，通过早期的经历和较好的家庭教育形成了积极应对挫折的心态，其主观体验到的痛苦就会降低，这是防止应激事件发展成为精神创伤的重要因素之一。
这就是我们经常强调的，应注重培养孩子的“逆商（AQ）”！有积极心理学的学者将“逆商”称为“心理弹性”，并对它和抑郁症的关系进行研究。后续分享如何培养孩子的“逆商”时，我们再详细展开。
还有，主观体验程度又与社会文化背景、教育背景、个体观念等因素密切相关。关于这一点，我会在后续关于抑郁症的诊断中展开说明。
很多家长以为所谓的“儿童期虐待”指的是非常严重的、恶性的殴打，以及其它非人道对待，“我们是孩子的父母，怎么可能虐待他们呢？”
但其实“儿童期虐待”包括了“情感虐待”，比如言语辱骂，或情感忽视等行为。当然，这是西方学者提出的概念，我个人并不提倡将这些不当教育行为称为“虐待”，因为这个词语带有攻击性和恶意。
绝大部分父母的不当教育行为是无意识的，出发点是好的。但大家必须意识到，错误的教育方式其实可对孩子造成精神创伤。如果意识到这一点，对促进家庭教育的优化有很大帮助。
第三，基于表观遗传学的发现，表观遗传特性的可逆性，导致难以确定患者的“易感体质”到底是遗传得来的，还是后天环境导致的。
就算是遗传所致，那么这种遗传特性的给予者——患者的父亲、母亲的遗传特性又是怎来的？是遗传自各自的父母，还是后天所致？
实际上，即使是来自于父母的表观遗传学特性，其实也符合我们常说的原生家庭的负面影响代代相传。也就是说，父母各自成长和人生经历中带来的表观遗传学特性改变，部分可能通过表观遗传学机制影响到孩子。
但是，这并不可怕，因为无论是不是表观遗传学机制所致，通过药物治疗、心理干预、社会支持系统等各种环境因素的积极参与，表观遗传特性都可发生积极的变化，并可以通过表观遗传学机制将积极的人格特质等遗传给下一代。
那这样看来，所谓的遗传因素在抑郁症病因中的地位远不及环境因素重。而在环境因素中，心理社会因素是最主要的方面。
至于其他的气候、生态、饮食、运动作息或躯体疾病，是否也是引发抑郁症的环境因素？
尤其是近几年出现的“脑－肠－微生物轴与抑郁症”的研究发现，有抑郁症患者的发病很可能是因为肠道的功能出现失衡，导致大脑发生神经递质浓度失调等变化。而通过治疗肠道功能恢复后，这个“轴”的运作恢复平衡了，抑郁症真正消失了。
不过，因这种因素罹患抑郁症的患者只是极少数。我会在后续关于抑郁症的治疗中再分析。
03、结语
我通过翻阅大量文献发现，对于抑郁症病因的主要学说虽然总结出一些重要的局部特点，但总体而言缺乏逻辑性的归纳，并未通过一条线将各个线索串联起来，从而解释抑郁症的发生和发展。
经过这几天的分析，我尝试归纳出一条有一定逻辑性和合理性的抑郁症发生发展链条：
常见的、或者说大部分抑郁症的根源是慢性应激事件，并导致了叠加性心理创伤，进而导致了个体的心理失调（创伤后应激反应失调，产生不良认知和行为等）；
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而精神创伤又可导致生物学上的变化（海马神经元再生障碍，降低机体免疫水平，神经递质浓度变化等）；
而这些生物学层面的变化又可进一步加重心理失调，两者互相作用，形成恶性循环；
另一方面，生物学变化可通过表观遗传学机制进行遗传，但积极的干预也可扭转这种遗传特性；积极的、良性的遗传特性一样可以通过表观遗传学机制进行遗传。
当然，与其它学说一样，我们的这种推论也只是一种“假说”，主要来自于临床实证，暂未得到循证医学的证实。
我们晴日心身医疗仍需不断加强临床实践，完善科研工作，探索更多抑郁症在心理根源上的规律。
我相信，随着科学心理学尤其是认知神经科学的发展，大脑病理性记忆和记忆再巩固理论方面的探索，科学催眠和心理治疗近年来的逐渐“升温”，以及我们在临床中的成功案例不断增加，这个假说有望被证实！
如果得以证实，临床中对待抑郁症的干预和预防模式将会发生重大的变革，大众对精神心理健康的理解也会迎来巨大飞跃！
参考文献：
1、《沈渔邨精神病学》第6版，陆 林主编，2018年
2、抑郁障碍社会心理因素研究进展 程亚玲等，2015年
3、HLA 基因及儿童期经历在抑郁障碍发病机制中的作用及其交互影响关系，程怡欣等，2019年
4、抑郁症发病机制研究进展，王 睿等，2014年
5、抑郁障碍发病机制的ＤＮＡ甲基化调控假说，唐金香，2019年
6、脑－肠－微生物轴与抑郁症研究进展，王婧颖等，2018年
7、抑郁症患者心理弹性的研究进展，李 杰等，2014年
8、抑郁障碍的认知理论研究进展，刘 超等，2018年
9、浅谈抑郁症的病因学研究进展，朱 敏，2015年