重复经颅磁刺激、脑深部刺激治疗强迫症的效果有多大？
之前几篇关于强迫症的文章里提及了，目前国内外精神科对强迫症的治疗首选专业的心理治疗，药物治疗其次；而重复经颅磁刺激（rTMS）和脑深部电刺激（DBS）则属于更加次要的治疗方法，应对相对更少。
不过，由于难治性强迫症的存在，临床上有较大需求，国内一些专科医院也开始将rTMS和DBS应用于强迫症治疗，或者作为研究课题予以尝试。一些患者、家属在求医过程中有所接触，但不知如何选择。
关于这两种治疗技术的历史、原理、治疗方法和特点，我已经在双相障碍系列文章里面讲过。
所以，下文对于上述内容不再重复介绍，而是着重介绍经颅磁刺激和脑深部电刺激治疗强迫症的具体情况，希望能增进患者、家属对这些方面的理解。
01、重复经颅磁刺激治疗强迫症
早在2008年，美国食品药品监督局（FDA）批准将重复经颅磁刺激应用于难治性抑郁症患者的治疗；但这么多年过去了，经颅磁刺激治疗对于强迫症有相应的文献支持，但证据有限，我国国家食品药品监督管理总局并未批准相关的适应证。
目前，强迫症的病因学和病理生理学基础尚未完全清楚。但较多证据表明，大脑皮质—纹状体回路结构异常可能是导致强迫症发病的重要原因之一。
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同时，已有研究表明强迫症的病理生理学基础并不仅仅局限在一个特定的大脑神经网络中，而是与眶前回—纹状体—苍白球 —丘脑环路的功能障碍相关。
这个环路包括背外侧前额叶皮层(DLPFC) 、眶额皮层( OFC) 、辅助运动区( SMA)，以及前扣带回、尾状核等相关部位。
所以，目前使用经颅磁刺激技术的用于强迫症治疗时，刺激的大脑部位就主要集中在DLPFC，OFC及SMA这3个区域。
以上的表达非常专业，相对难懂；读者们可简单理解为，经过一些先进科学手段发现，强迫症症状很可能与大脑里某些部位有关，便利用重复经颅磁对3个最主要的部位进行刺激。
比如，用低频重复经颅磁或高频重复经颅磁刺激DLPFC这个部位发现，对治疗单纯强迫症的效果不显著，但对于并发有焦虑症或抑郁症的强迫患者，病情会有所改善。
对SMA部位刺激的研究结果发现，对强迫症症状有特定的影响；对OFC部位的应用研究发现，实验组的强迫症状明显比控制组有所减退，效果维持至少10周。
临床中也不乏rTMS结合药物治疗强迫症的研究。如国内有一项研究发现，舍曲林联合rTMS治疗强迫症，对症状改善较明显。但同样，这个研究仍有样本量小，观察周期短的弊端。
总体上，上述研究的实验样本量较小，而且rTMS的刺激部位、强度、时间，是否受到药物治疗的因素干扰等因素仍饱受争议。
总的来说，虽然在目前的临床研究中，重复经颅磁刺激对强迫症有一定的疗效，尤其是对于伴有抑郁和焦虑症状的患者。但整体而言，有效性和安全性仍不确定，研究的数量和规模也不够多、不够大。
如果患者经过专业的认知行为治疗，又经过药物治疗都不够理想，可以尝试结合重复经颅磁刺激治疗。毕竟这个治疗副作用轻微，不良反应小，纯物理治疗，没有创口，风险还是很小的。
不过需要注意两点。第一是既往有癫痫发作史或癫痫发作家族史的患者，不适宜接受rTMS，诱发癫痫的风险较高。
第二，重复经颅磁刺激治疗技术对操作者的要求较高，如果选择，尽可能找到经验更丰富，更娴熟的操作者。
02、脑深部电刺激治疗强迫症
脑深部电刺激术的理论基础与重复经颅磁刺激有一定相似性，都是基于强迫症病理生理学的研究发现，对大脑特定部位进行刺激。
只不过，重复经颅磁刺激是从大脑外部予以刺激，非侵入性，副作用小。但脑深部电刺激是侵入性的，即要把电极长期植入到大脑内，涉及到外科手术。这样一来，脑深部电刺激的不可控性就更大，并发症和副作用也更大。
但从另一个角度看，脑深部电刺激术比它的前身——脑立体定向下神经核团毁损术而言，又是一个进步。
损毁术是直接对大脑特定部位予以破坏，是不可逆的；而脑深部电刺激术是可逆的、可调节的，可根据患者的需求和不良反应，调整电刺激的部位和强度，或将电极取出。
而疗效如何呢？对不同大脑部位的实施刺激的研究结果不同，尚无定论。
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目前DBS用于治疗强迫症的靶点常选用内囊前肢（ALIC）、腹侧囊或腹侧纹状体（VC/VS）、伏隔核（NACC）、丘脑下角（ITP）和丘脑底核（STN）。
比如，ALIC是以往毁损术治疗强迫症的常用靶点，后来许多学者的研究发现对ALIC实施DBS治疗强迫症的有效性。可是，相关副作用包括欣快感、焦虑、恐慌感、抑郁和对侧微笑等，这些不适反应可能与刺激电压较高相关，也有文献报道强迫症患者在DBS关机后出现自杀倾向。
又比如对NACC部位实施DBS治疗的研究发现，因为NACC与周边核团的解剖关系毗邻，其刺激区域难以精准的识别，所以真正发挥治疗作用的结构尚难确定。其最常见的副作用也有欣快感和轻度躁狂症。
总而言之，由于强迫症的发病机制较为复杂，且现有研究多为小样本，因此DBS治疗强迫症的最佳靶点、疗效和安全性暂无定论。
因此，不同国家卫生管理部门所采取的态度也不同。
2009年，美国食品药品管理局（FDA）批准DBS用于难治性强迫症的治疗，但因为DBS属于有创和植入性手术，该局规定的适应证十分局限：对于病史5年以上，且至少经过3种SSRI类抗抑郁药足量治疗和系统的认知行为治疗无效的患者，临床医生才可考虑选用DBS。
而我国国家食品药品监督管理局则更加考虑到诱发脑出血、感染及风险，疗效证据又不足，目前并未批准相关的适应症。
所以，强迫症患者和家属对于DBS的选择一定要慎之又慎，如果要选择，一定要做相应的心理准备。尤其是慎防诱发躁狂，强迫症伴有双相障碍的患者更加要谨慎。
总而言之，不能完全否认重复经颅磁刺激和脑深部电刺激对于强迫症的疗效，但也必须看到其不确定性，尤其是脑深部电刺激术的较高风险和较大的副作用。
基于我们机构的多学科诊疗模式（MDT），尤其是我们对于强迫症病因新的突破性发现：主要是源于以叠加性创伤为主，病理性正性情绪体验为辅的病理性记忆，如果强迫症患者和家属因为心理治疗和药物治疗均不理想，而不得不选择上述两种治疗时，也一定不能忘记家庭关系的改善。
我反复强调，父母一定要反省和提升，看到患者的进步要及时肯定，建立良好的亲子关系和沟通模式，还可适当结合运动治疗，这样综合的疗效才能最大化，才能最大缩短康复时间。
迄今为止，本公众号已经推出了7篇强迫症的系列文章，下周我们将会进行最后的总结，更详细地阐述我们对强迫症疾病本质的理解，尤其是就如何加快患者的康复速度提供具体的建议和路线图，敬请留意。
参考文献：
1、沈渔邨精神病学第6版 2017年
2、重复经颅磁刺激治疗强迫症的研究进展，刘耀中等，2014年4月
3、重复经颅磁刺激治疗强迫症的临床疗效，成军等，2013年
4、脑深部电刺激术在强迫症外科治疗中的应用，陶泽强等，2018年8月
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