停用抗抑郁药：医生如何指导患者？

停用抗抑郁药物(如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs])和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂[SNRIs])后出现的症状是众所周知的。事实上，美国FDA对这些药物的说明书警告包括“烦躁情绪、易怒、躁动、头晕、感觉障碍(如电击感和耳鸣等感觉异常)、焦虑、精神错乱、头痛、嗜睡、情绪不稳、失眠和轻度躁狂”。

然而，最近的媒体报道加剧了“对抗抑郁药的焦虑”。在最近的一份报告中，Pies讨论了相互矛盾的叙述(“停药综合症”与“戒断综合症”)，并指出许多临床医生低估了与停药有关的症状的频率和严重程度。为了避免将抗抑郁药物视为成瘾性药物，本报告选择使用“停药综合症”而非“戒断综合征”。

对抗抑郁药的论述，可能会影响公共健康，英国国家健康与临床优化研究所(NICE)因为考虑到抗抑郁药的“停用”而推迟发布治疗指南，就证明了这一点。虽然初级保健已成为抑郁症管理的一个重要枢纽，但在初级保健中接受药物治疗的抑郁症患者中，约有一半没有进行随访。因此，临床医生在开始使用抗抑郁药之前，需要告知患者中断药物的风险，同时用更好的方法让患者参与护理、促进依从性。

共享决策方法(SDM)的实现可以帮助完成这项任务。在本文中会重点介绍临床医生和患者经常面临的一些不确定性关键决策。而一种基于测量的护理(MBC)实践，可以在个体患者层面收集更多信息，并指导患者设计一种个性化的方法来管理抗抑郁药物的停用。

近年来，Fava及其同事发表了2篇关于停用SSRIs和 SNRIs的系统综述，其中帕罗西汀和文拉法辛的症状发生率最高。但是，用于评估停药症状的工具并不统一。即使使用相同的评定量表，用于定义停药症状的阈值也有所不同。在最近的系统评价中报告了较高的停药综合症患病率（超过50％），该报告引起了媒体的广泛关注，并被多位专家呼吁推迟NICE抑郁症治疗指南的发布。

共享决策方法（SDM）

当没有明确的优越选择时，使用SDM方法，临床医生和患者（以及其他卫生专业人员，朋友和家人）将做出最佳治疗决策。这个过程是双向的：临床医生共享可用选择的信息，包括风险和好处，同时患者则传达他或她的特定偏好或价值观。

在临床实践中，SDM可以通过一个简单的三步模型来实现，该模型通过提供选择、讨论选择并促使患者做出决策。决策辅助工具是SDM的重要工具，因为它们有助于知识共享，并且可以在门诊就诊时使用。研究表明，专为抗抑郁药开发的决策辅助工具可提高患者和临床医生决策的舒适度。

图 使用和停用抗抑郁药时的决策

是否需要使用抗抑郁药?

除抑郁症或MDD外，抗抑郁药还被FDA批准用于多种适应症(见表1)。在抗抑郁药作为治疗选择之前，应进行全面的诊断评估，以确定是否存在这些症状中的一种或多种。但是，抗抑郁药并不是这些情况下唯一有效的选择。即使对于MDD，其他的选择包括心理治疗、运动、神经刺激和非抗抑郁药物治疗。对于轻度至中度MDD，建议将心理治疗作为一线治疗。对于重度抑郁症的MDD患者，通常建议使用抗抑郁药（有或没有进行心理治疗）作为一线治疗。

表1 FDA批准的成人抗抑郁药的其他适应症（不包括抑郁症）

在使用2种或更多抗抑郁药物治疗（治疗抗性抑郁症[TRD]）不足以改善症状后，下一次药物试验缓解的可能性低于15％。因此，如果存在TRD，临床医生应告知患者选择TRD特异性药理学治疗(如鼻用esketamine)或神经调节治疗(如重复经颅磁刺激和电休克治疗)。

在做出治疗决定之前，临床医生应该与患者确认他们对治疗决定的了解和接受程度。除了对特定治疗的偏好外，临床医生还应该探索治疗的障碍。这些障碍可能包括费用、时间、治疗医师的可获得性，以及与精神疾病相关的污名。

哪种抗抑郁药物是合适的?

抗抑郁药物(SSRIs、SNRIs、三环类和非典型抗抑郁药物)作为最初的选择可能会让患者望而却步。实践指南建议使用主观因素，如预期的副作用和病人的偏好。此外，临床医生应该询问患者是否有停药综合症的病史，因为这可能会指导患者选择那些出现这些症状可能性较低的抗抑郁药物(如氟西汀)，而出现这些症状可能性较高的抗抑郁药物包括帕罗西汀和文拉法辛等。

由梅奥诊所开发的在线决策辅助工具，可向患者提供有关常用抗抑郁药的成本和副作用以及停药综合征的信息。

是否应该停用抗抑郁药？

导致此问题的常见情况包括：缺乏改善，持续治疗中无法忍受的副作用，在服用抗抑郁药的初始治疗后症状的复发，合并症，合并风险或获益的药物使用，计划怀孕或母乳喂养，以及一段持续改善或恢复时期，在此期间使用抗抑郁药不再显得必要。

临床医生应该引导患者对抗抑郁药物持续使用的关注，并相应地进行个性化的选择讨论。此外，特别是在合并症或计划怀孕/母乳喂养的情况下，可能需要进行与其他医疗和行为健康提供者进行协商的协作方法。临床医生也可以考虑最近的报告，这些报告显示了持续使用抗抑郁药物的益处。

电子健康记录中的数据可视化工具可以图形化地显示患者的症状严重程度、生活质量等方面的变化，这些数据可用于决定是否停用抗抑郁药。

首选的中止策略是什么？

FDA的处方说明建议逐步减少而不是突然停药。逐步停药已被证明可以减少停药后第二年症状复发的可能性。Horowitz和Taylor最近提出了双曲线剂量减小的概念，Ruhe等将其扩展为一种多步剂量减小的范例，其中初始步骤是在1周内将剂量减小到最小有效剂量的一半，然后再逐渐减小。

如果症状是可忍受的，并且负担不重，则可以选择使用MBC方法主动监测直至自发解决。如果症状是无法忍受的，管理策略可能包括恢复先前的耐受剂量，改用另一SSRI / SNRI的足够剂量，交叉渐减（逐渐减少当前药物的剂量，同时增加另一种药物的剂量）。临床医生应征询患者对停药的看法，并反复寻找针对个别患者的最佳策略。

积极监测与测量为基础的护理方法（MBC）

由于情绪和焦虑症状可能是停药综合征的一部分，因此需要将它们与基线时的症状或治疗后恶化的症状区分开来。因此，在抗抑郁治疗之前和期间，使用MBC方法对这些症状进行系统评估，可有助于对抗抑郁药停用后其发作或恶化的前瞻性评估。

使用MBC方法，应定期随访，以便在症状恶化到无法忍受的程度之前及时发现症状变化。MBC副反应监测量表也可用于监测出现停药症状的频率、强度和负担。最后，在积极监测期间的监测应包括系统的彻底检查和其他额外检查，以排除可能导致这些症状的任何共病情况。

结论

抗抑郁药是解决未得到充分治疗的精神疾病的公共卫生危机的重要工具。因此，给抗抑郁药贴上成瘾性的标签可能会使患者放弃这种通常能挽救生命的治疗方法。迫切需要了解停药综合症的患病率和生物学基础。同时，临床医生和患者可以使用共享的决策方法来减少决策的不确定性，提高治疗的依从性。最后，在抗抑郁药停用后出现症状时，一个系统的基于测量的护理实践将有助于患者和临床医生进行主动管理。