精神分裂症的药物治疗与心理治疗
尽管抗精神病药物的疗效可能低于预期，副作用也超过预期，但它仍然是精神分裂症患者的一线治疗方法。相反，心理干预，如认知行为治疗(CBT)总是作为一种辅助手段。
然而最近，有人认为心理干预和抗精神病药物一样有效。例如，英国心理学会(British Psychological Society)的两版文献《理解精神病和精神分裂症》(Understanding Psychosis and Schizophrenia )都大胆宣称，“……普遍的共识是，人们从CBT中获得的益处，与他们服用精神科药物所获得的益处一样多。”一些人甚至扩展了这一立场，认为心理干预可以替代药物治疗。
由于抗精神病药物和心理治疗之间缺乏面对面的比较，这种激进的主张依赖于药物和心理治疗的随机对照试验(RCT)产生的效应大小的简单比较。但是，药物和心理治疗试验是否可以以这种简单、透明的方式进行比较？
Bighelli等人的最新论文揭示了抗精神病药物和心理干预的随机对照试验是如何匹配的。它们在以下方面是否具有可比性：试验方法？患者入组？偏见的风险和潜在的利益冲突？还是它们如此不同，以至于我们无法就可比的功效得出任何结论？
方法
Bighelli及其同事比较了他们早期对精神分裂症药物治疗的系统综述和心理干预的RCT，这些研究都将阳性症状减少作为主要结果。
结果
目前分析比较了80个抗精神病药物试验(18,271名参与者)和53个心理治疗试验(4,068名参与者)，后者评估了各种心理治疗，包括CBT、元认知训练、正念、接受和承诺疗法、体验为主、咨询、幻觉为中心的综合治疗和AVATAR治疗。
主要发现有：
1、患者特征和研究特征
- 根据阳性和阴性综合征评分，参加抗精神病药物试验的患者比参加心理治疗研究的患者在基线时病情更重(PANSS: 93.97 vs 71.72)，病史更长(14 vs 12.37岁)，而且年龄更大(38.95vs 37.42岁)。
- 超过四分之三(86%)的药物试验只招募住院患者，而心理疗法研究中只有四分之一(25.64%)招募了住院患者。
- 药物试验的样本量远远大于心理治疗试验(313.53例vs 76.35例)，使用了更多的研究中心(36.69 vs 3.33)，而且往往跨越多个国家。事实上，心理治疗试验主要只在一个国家进行，大约一半在英国。
- 心理治疗试验的平均持续时间是药物试验的3倍(19周vs 6周)。
- 控制条件明显不同。虽然所有的抗精神病试验都使用药物安慰剂，但心理治疗则采用了不同的对照组，如其他不关注于阳性症状的心理治疗(占研究的20.8%)、无效对照(旨在控制治疗非特异性方面的干预：17%)、常规治疗(54.7%)和待选治疗(13.2%)。
2、偏倚风险
偏倚风险由两位审稿人使用Cochrane偏倚风险工具进行独立评估。结果表明，在药物研究中，没有一个风险大于25%，但在心理治疗试验中，8个可能存在偏见的领域中有5个显著更大。
药物试验偏倚风险
心理治疗试验偏倚风险
虽然所有的抗精神病药物试验都是双盲的，但接受心理治疗的参与者不能对干预视而不见。充其量而言，心理治疗试验可能会有盲法结果评估。虽然100%的药物研究采用了盲法结果评估，但心理治疗试验中却有四分之一(25.92%)的没有这样做。
在临床试验中，患者退出所导致的数据不完整是一个主要问题。一种应对方法是使用意向治疗(ITT)分析，即对所有患者的最终结果进行比较，而不管他们是否退出了研究。由于结果数据不完整和没有应用ITT分析或其他策略来解释缺失数据而存在高偏倚风险方面，心理治疗实验几乎达到三分之二(64%)，但抗精神病药物试验只有6.25%。与药物试验相比，心理治疗试验在选择性结果报告方面更常被判断为具有较高的偏倚风险(35.19% vs . 12.5%)。
制药公司赞助药物试验是一个有充分证据证明的潜在利益冲突。心理干预中是研究人员的忠诚度——例如，试验研究人员也参与了干预措施的开发。在这方面，Bighelli等人发现两者的利益冲突率都很高，药物和心理干预之间没有显著差异(76.92% vs 66.04%)。
结论
精神分裂症的药物治疗和心理治疗并不是为了谁替代谁，而是分别提供给不同的患者或在疾病的不同阶段使用。
从这篇论文中得到的关键信息是，研究抗精神病药物和心理疗法对精神分裂症疗效的试验，在设计的关键方面、偏倚的相对风险和所招募患者的特征方面存在差异。
然而，在每次出现差异的比较中，它们似乎都有可能扩大心理治疗的效果。虽然持续时间更长，但心理治疗试验的样本只有药物试验的四分之一，并且是从数量较少的研究中心招募的。值得注意的是，试验的长度、参与者的数量以及试验如何处理退出可能会相互影响。更长时间的心理治疗试验可能会导致更大的退出率，这会影响试验结果，并且可能会因为没有使用ITT分析而更加复杂化。
这些因素，以及四分之一的心理治疗试验中缺乏盲法的结果评估，以及其他控制手段的使用，会导致心理治疗试验中潜在的夸大和产生不可靠的积极结果。如果我们观察被招募的病人的特征差异，也会得出相似的结论。最重要的是，药物研究纳入了更多重症患者，他们往往是病程较长的住院患者。而这些患者恰恰是那些对干预反应较差的群体。
对药厂赞助药理学试验的担忧是有据可查的。然而，利益冲突并不总是经济上的，Bighelli及其同事在心理治疗试验中发现了研究者的高度忠诚。评估自身心理干预效果的研究人员无疑对报告更好的结果感兴趣，这可能与他们对结果的非盲评估有关。事实上，在精神分裂症的心理治疗试验中，研究人员的忠诚可能会放大效应量。
目前，心理治疗试验很少将研究人员的忠诚报告为一个潜在冲突，但它应该在未来的试验中予以要求，并且进行荟萃分析是有用的，因为后者可以报告影响程度。
这项研究的一个不可否认的含义是，心理干预的随机对照试验需要改进，这在几个领域是很容易实现的。他们可以确保对结果进行盲法评估，增加样本量以获得足够的证据，充分处理退出问题，选择适当的对照组，预先注册规程以避免选择性报告，并宣布任何研究人员的忠诚是潜在的利益冲突。
临床意义
这篇评论的一个明显的暗示是，药物和心理治疗试验是根本不同的，简单比较它们的效果具有误导性。因为这两种试验在试验方法、招募的患者类型和存在的偏倚风险方面存在巨大差异。这些差异很可能会导致心理治疗效果的虚假膨胀，也可能导致药理学效果的减少。