房早房速室上速房颤于一身，被诊断为抑郁症有错吗？如何去分析？

老爷子77岁，辽宁朝阳市人，一个月前第一次治疗，今天儿子陪同来治第二次。

这是行善堂的医疗IT系统，手机拍的屏，字不是特别清楚，大家可以大概看到我们记录的是流水账，不是大医院里的标准医学术语。

老爷子第一次来诊是什么情况呢？

房早、房速、室上速、房颤（阵发）多年，2014年后加重，发作时心跳快，无胸闷气短，夜里1:00-2:00醒来时容易发作，平时吃饭可以，饭后胃胀，睡觉可，但是做噩梦，大便可，小便频。

上次来诊是6月21，今天是第二次。

我先把上述照片中的原话抄录于下，然后解释。

记录：房速早搏都少了，心里忽悠一下还有，次数和以前差不多，但是程度轻，伴随着头也忽悠一下，自述住院越治疗越厉害吓得，发作时间没有规律。经常被小事儿刺激，比如医院开了抗抑郁的黛力新，让自己觉得是杀人，紧张，整夜做梦，还是夜里1-2点醒，但是行了不发作了，醒了就出汗2年。

本次问诊持续20多分钟，都问了什么？为什么这么问？为什么记录成大白话流水账？内部的逻辑和对治疗的帮助是什么？还有哪些问出来了但没记录的，和大家仔细分享下：

西医讲望触叩听、中医讲望闻问切，当然西医现在检查很多，基本上靠各种检查，在望触叩听上下功夫的医生很少了。

中医的望闻问切，切是号脉、是第四位的，望是一进门到落座后一直持续的，望是藏在医生心里的（看舌头除外），闻是听，一定要让病人说，病人的痛苦来自两方面，一个是疾病带来的痛苦。

一般他最先说的可能是最重的对他影响最大的表现，第二个就是各种治疗经过，从这些治疗经过里能排除掉很多可能性。

说这个老爷子。

望：一进门、落座，一眼望去，看到精神头还可以，脑子明白（主要看眼神），走路没有颤颤巍巍老态龙钟，表情比较自然，有的人一眼望去是非常紧张、着急、或神经质的样子，另外还比较高兴，说明上次治疗效果应该不错。

没有肝病肾病的面容，肝病的面容是黄中带黑，肾病面容是黄中带土，另外没有严重糖尿病面容，严重糖尿病皮肤薄，和薄薄的一层纸一样，他不是。望的内容不止这些，先写这么多。

闻：闻有一个问题，就是患者永远都是、100%的都是说起来没完，要让患者说，但是必须要打断他，不然有的能说三天三夜，但里面的关键信息不多，关键信息可能只占他说的1%，这就要靠问。

患者自述“房速早搏都少了，心里忽悠一下还有，次数和以前差不多，但是程度轻，伴随着头也忽悠一下”，因为房速早搏患者自己都有感受，所以说少了就是少了，另外，根据普遍规律，几乎所有患者都有意无意的加重对病情的描述，也就是说，好了80%，他会说好了50%，好了90%，他会说“还有”而不是说“基本好了”，这是所有人的内心习惯，所以患者说少了，几乎可以肯定是少了很多。

大多数情况下，我们会追问好了多少？但此人以前发作次数太多，他也不可能天天数着，我们对此没有必要非要具体化，数字化。

心里忽悠一下还有，但是程度减轻，说明上次治疗路子也对，忽悠一下有可能是室早，也有可能是起跳比较早的房早，也有可能是患者服用抗心律失常药有传导阻滞加重了这种表现，也有可能只是单纯的感受，不管什么，这种忽悠一下让患者不舒服，要治，现在忽悠的轻了，要继续治，为什么伴随着头也忽悠一下呢？心和头血管连着，神经连着，位置挨着，不新鲜。

后边接着：“自述住院越治疗越厉害吓得，发作时间没有规律，经常被小事儿刺激，比如医院开了抗抑郁的黛力新，让自己觉得是杀人”。

有一段情况系统里没有记录，总不能什么都写上，就是患者的妻子几十年前手术切了一个肾，后来剩下的一个肾又出现感染，然后输液输血过程中感染了丙肝，丙肝了30年，让患者有沉重的精神负担，照顾患者，研究病情，对疾病的恐惧，对医疗的失望等等。

所以患者说他被诊断了抑郁症，开了抗抑郁的药，他自己说一看药品说明书的副作用就觉得是要“被杀掉”！导致了他不论吃什么药，只要是说明书上有副作用说明的，他肯定会有那个副作用，肯定越吃越加重，所以现在基本上不吃药。

患者在北京某医院做了检查：

还有好多页报告，不多上图了，就是一个结论，诊断为抑郁症。

人的精神心情和真正的病都是互相影响的，老觉得有病就会真得病或者加重原来的病，但是一点病没有谁也不会老想病，一点病没有但就是老觉得自己有病其实也是病。医生要把这些讲清楚。

我们告诉老爷子，抑郁症没错。

为什么没错呢？因为您只要有这些表现他就叫抑郁症，这个病名就是这么起的！

但是，您是有房速房早阵发室上速房颤等这些问题，多年没治好，不但没治好而且这3年加重了，又加上妻子生病的刺激，又加上有其他真实客观的难受，比如做噩梦……所以才抑郁！这些都好了，就不抑郁了。

现在要注意把恶性循环变成积极正向的循环，把负的反馈变成正的反馈。

真有病，老觉得自己病重，越琢磨病越厉害，这是恶性循环；现在咱治了一次挺见好，您就尽量少琢磨这个病，也别想原理也别想咋治，该吃吃该喝喝，随着这次效果的更好，您想的就更少，想的越少对病情恢复越有利，这叫正的反馈。所谓的医生和患者配合，共同克服病痛，这是重要的一条。

再往后：“整夜做梦，还是夜里1-2点醒，但是行了不发作了，醒了就出汗2年。平时怕冷。”这是好几件事。

整夜做梦，而且大多是噩梦，这是不正常的。噩梦和不是噩梦也对应不同的脏腑疾病表现。夜里1-2点醒，夜里1-2点是丑时，对应的是肝经，肝主魂，所以他做噩梦。

出汗是另外一回事，但是肝藏血，很多出虚汗或者盗汗的从肝论治是有效的，到底从哪里论治，我们就在不断的询问中探求。怕冷基本都是阳虚。

再往后：“平时每天散步2-3小时，散步时舒服，爬5楼没事。血压正常，80-140以下。有糖尿病，不太严重。”活动没事，爬5楼没事！99.9%的除外冠心病心肌缺血，就是需要放支架的那种，也许你非要做个造影，也能发现血管狭窄，毕竟70多岁了，但是那有怎么样，不影响活动，不缺血才是正道。

糖尿病不严重，这种慢性病，患者自己都比较清楚，说不严重那就是不严重，他也没有天天测血糖，我们也就不用纠结是6.9还是7.9。

问：上边说了，因为患者说起来是没完的，而说的大部分都不是关键信息，而医生要做的就是既要让患者说，又要温柔而坚决的打断他，进行提问，医生的每一个问题都向抽丝剥茧一样，层层接近真相。以上记录，患者说了很多，但是我们记录的都是通过问，仔细问，得到的有用信息。

问，才是最体现医生功力的地方！活动后舒服，除外冠心病；夜里1-2点发病，肝经有问题；噩梦，结合1-2点发病从而归结到肝的问题；出汗，目前从肝论治；怕冷，虚证；他对吃药副作用的敏感，很多不是来自于身体因素，而是来自于精神因素，来自于心情，来自于恐惧，主要就是因为妻子的病闹的，这也是刨根问底问出来的！

至此，这位老爷子所有的情况，基本都清楚了。

舌苔和脉象都凑合，无特殊。无特殊就是没有明显的严重的特征性不好。

然后看报告。

行善堂不做西医检查，但是患者以前做的都要看。

这是6月14，也就是第一次来诊前一周做的24小时心电。房早7745个，有196阵房速，有10阵房性二联律，有频发短阵室上速。

这是其中一段具体的记录。

这是心脏彩超。一般来讲，这种彩超报告我们在治疗时不给于特殊考虑，因为大部分都是这样，就是一个报告，仅此而已。但是我们要看，看了才知道仅此而已。

整个诊断接待交流过程20多分钟，还有很多细节不再赘述，实际上任何医生在接诊过程中都是大脑飞速旋转，不断的根据脑子里的知识体系进行思考，想的比问得多，说的比写的多。

然后就是治疗方案。

思考清晰了，方案也就明白了。

生物针照做，除了针对房早房速房颤室上速的这个重点外，还要兼顾肝。针药并用，老爷子以前吃什么药都过敏，虽然肯定有大部分是心理因素，但万一真过敏呢，拿药多了回去万一不能吃就浪费了，原则上全国没有退药的，但是患者是外地的，又不能向附近居民一样说来就来。

斟酌再三，开了两种药，每种三付，其中一种是代茶饮，肯定不会过敏，主要是养肝血的，强肝肾的，应该对出汗有好处，捎带对噩梦有好处；另一种三付，应该对做梦、对抑郁非常有好处，绝对不应该过敏但不敢保证，因为老爷子对什么都过敏，虽然他所谓的过敏不是医学上的过敏，但人家自己觉得过敏也不行啊，一副药18块钱，三付不到60，嘱咐吃完一付如果觉得好给我们来电话，我们邮寄，如果吃完过敏，就把另两付扔掉，反正也就是不到40块钱，就别退了，老爷子本人和他儿子都说可以，没问题。

治疗完毕，开门送客，老爷子一再说找到救星了，搞得我们压力挺大，老爷子来一趟不容易，这又是三伏天，期盼这第二次治疗后有更大的改善吧。

马宝琳研究中西医结合治疗心脏病20余年，用生物针加汤药，治疗房颤、早搏、室上速，不射频。

马宝琳观点来自于临床实践和独立思考，和抄书的科普有很大不同。@马宝琳谈房颤